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安全管理分析报告范文第1篇
一、“小城大院”整改情况
“小城大院”燃气使用安全隐患发现后，住建局第一时间进行整改，6月21日对供气企业主要负责人进行了约谈，责令其立即停止供气，撤除现场所有气瓶，同时移交城管局依法进行处罚。同时，6月23日对占据城区餐饮场所供气市场的另外两家瓶装液化气企业主要负责人组织进行约谈，并将约谈要求延伸至全市所有瓶装液化气企业，要求所有企业举一反三，立即组织开展对各自餐饮用户的全面排查工作，对所供气餐饮用户存在隐患的要督促整改到位，不具备安全用气条件的要停止供气，排查整改情况要按照统一格式形成清单，7月上旬统一上报。
6月24日，**镇在开展餐饮场所燃气安全检查时发现一处安全隐患，住建局及时跟进，对供气企业违法违规供气的行为进行调查取证，并移交城管局依法进行处罚。
二、瓶装液化气餐饮场所管理基本情况
今年以来，住建局大力推进瓶装液化气“实名制”销售工作，以瓶装液化气安全监管信息系统为重要抓手，通过信息化管理手段强化用户管理，实现用户实名制登记、供用气合同签订、定期入户安检的管理模式，并在线实时监控。目前，我市瓶装液化气安全监管信息系统中已实名制登记瓶装液化气餐饮用户1342户，协议签订率98.73%，餐饮场所定期入户安检率96.13%，瓶装液化气餐饮用户的系统实名制登记录入、供用气合同签订以及定期入户安检工作已基本实现全覆盖。
三、存在的主要问题
目前瓶装液化气餐饮用户管理在于供应端主要还存在一些问题，列举如下：
（一）情况不明晰。主要为燃气企业对餐饮用户的用气环境、用气条件掌握不够清楚。当前瓶装液化气市场存在的一项根深蒂固的通病，即用户资源往往掌握在送气服务人员手中，燃气企业与用户之间存在“隔阂”。绝大部分的送气服务人员虽然与燃气企业之间有劳动合同，属于管理与被管理关系，但大部分本质上并不隶属于燃气企业，对其管理约束的力度不够，送气服务人员的责任心、安全素质参差不齐，导致部分餐饮场所虽不具备安全用气条件，但送气服务人员或是出于利益驱使、或是隐患识别能力不足仍然进行送气。
（二）安检不到位。瓶装液化气用户面广量大，目前阶段实现全面安检企业主要还需依靠送气服务人员。囿于送气服务人员责任心、安全素质参差不齐、燃气企业对其管理约束力度不够，导致入户安检质量不高。另一方面，瓶装液化气企业多，竞争激烈，加之境外供气市场侵扰，燃气企业出于利益驱动，往往只要不存在重大安全缺陷（如地下半地下）就进行供气。
（三）宣传有欠缺。近年来随着燃气相关法律法规的逐步修订完善以及管理要求的日益提高，燃气企业对于用户的安全管理责任在思想上逐渐得以认识，在行动上得到落实，主要体现在将用户纳入企业用户管理系统进行实名制管理、定期进行安检（一年不低于一次）。燃气企业对于用户的宣传教育最直接、最有效的方法为通过送气服务人员送气上门或入户安检时面对面反复进行宣传提醒、发放宣传资料，目前因为送气服务人员管控原因导致宣传一定程度还存在欠缺。
（四）执法待加强。以往顶层制度的不健全、不完善，燃气管理、执法力量的相对薄弱，导致对于燃气企业在用户管理方面存在的不到位或者违法违规行为执法查处力度不够。
四、解决措施
2024年以来，随着国家、省级层面对于瓶装液化气管理要求不断提高，伴随着新的《江苏省燃气管理条例》、《江苏省瓶装液化石油气配送服务管理办法》等一批政策的出台，瓶装液化气实名制销售、瓶装液化气安全监管信息系统应用、瓶装液化气统一配送等一系列工作陆续提上日程，随之而来的是对于瓶装液化气用户安全管理日益重视，供气企业的责任和要求也更加明确。下一步，住建局将严格按照燃气相关法律法规以及各级有关工作要求认真抓好燃气管理工作。主要将采取以下工作措施：
（一）加快建立区域化统一配送机制。目前瓶装液化气市场秩序混乱、种种矛盾问题滋生的深层次原因主要因为过多的经营主体之间存在无序竞争甚至恶意竞争，导致燃气企业对于用户的安全管理责任难以落实到位。因此，推动经营市场整合、实现区域化统一配送服务的管理运行机制是解决诸多问题的必要手段。前期，住建局通过开展大量工作已初有成效，已初步形成4家企业牵头、9家企业参与成立的统一配送公司。下一步将围绕统一配送的总体要求，抓紧形成全市一盘棋的统一局面，在此基础上实行全市范围内“五统一”集中统一配送服务，彻底打通“最后一公里”，消除横亘在燃气企业与用户之间的“气贩子”问题。
（二）加强瓶装液化气配送企业入户安检监管。落实《南通市城镇燃气入户安全检查标准》，规范城镇燃气企业入户安检工作；加大对送气服务人员、入户安检人员的培训考核，组织配送企业送气服务人员培训并考核发证，督促入户安检人员考取用户检修工证；大力推广随瓶安检，实行定期安检和随瓶安检相结合；建立配送企业入户安检情况抽检制度，通过定期组织用户抽检，检验配送企业入户安检工作。
（三）加强用气宣传教育提升用户安全用气意识。一方面住建局通过多种途径采取多种形式加大燃气安全宣传力度，另一方面督促区镇街道及燃气企业建立健全燃气安全宣传制度，通过定期安检、随瓶安检的契机，向餐饮用户发放宣传折页，提醒用户注意使用安全，提高用户的安全意识和安全用气技能。
安全管理分析报告范文第2篇
一些研究结果表明，绩效数据的报告会刺激医院内的质量改进活动［19］。另外，侵权法和医事法学界普遍主张：通过立法对被视为诉讼证据使用的医生的信息披露和道歉进行保护；制定病人安全立法，为报告给指定的病人安全机构的信息的提供法律保护［20］。1.4澳大利亚病人安全立法见于南澳大利亚保健法（HealthCareAct2008（SA））第7-8部分，2008年卫生保健条例（HealthCareRegulations2008（SA））第2部分［21］。根据这些法例，澳洲病人安全基金会（AustralianPatientSafetyFoundation，APSF），建立了西澳洲临故报告和管理系统（ClinicalIncidentReportingandMan-agementSystem），设置了覆盖全州的“哨兵事件”（SentinelEvent）报告程序，对（病人安全事件）公开披露（OpenDisclosure）程序进行试点并扩展到全洲［22］。以上4国病人安全立法的经验说明，好的病人安全立法，应建立一套鼓励为病人和医疗服务提供者的权利提供公正待遇的法律制度和实施机制；应建立独立的（第三方）协调或实施病人安全风险信息采集、分析、评估和监测的机构，如病人安全组织；应有一套关于病人安全事件的报告程序和奖励（包括对主动报告者免责）或问责制度；应建立一个鼓励从显性和隐性病人安全事件或医疗差错中学习的风险（因素）交流制度；应建设一个能迅速通报所有利益相关者的反馈和风险处理情况的跟踪机制。
我国病人安全立法的基本目的是为培育病人安全文化提供一种法律环境。病人安全文化强调病人安全和/或医疗差错信息的采集、公开、透明度、交流和利用。为此，必须公正对待“犯错”的医务人员，对主动报告病人安全事件的医务人员进行保护，鼓励匿名报告，实行报告者隐私保护，禁止攻击性地利用报告的信息，对非故意和非严重医疗损害的报告者免除行政处罚、行政处分和纪律惩戒之责［6］。简言之，培育病人安全文化需要摒弃侵权责任法強调行为人个人责任的传统思维，厘清我国病人安全立法与《侵权责任法》、《安全生产法》及其实施的关系，以及我国病人安全法立法与其他法律、法规，如《保险法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》的关系，并在立法上有所突破。此外，域外经验说明，病人安全目标的实现离不开政府的全面支持。这一点立法上也应当有所体现。因此，我国病人安全法的目的、适用范围和内容，如规范病人安全事件、病人安全活动、患者安全评估系统等相关术语；病人安全事件自愿报告；自愿报告者的权利和保密保护；病人安全（网络）数据库建立的法律支撑；病人安全组织的认证和活动；政府支持等，是立法应考虑的主要方面。
病人安全事件的定义病人安全立法的目的是为在全国（或规定）范围内报告、收集、分析和反馈病人安全事件，防范病人安全事件提供必要的法律框架和制度安排。因此，准确定义病人安全事件等概念，对于病人安全立法十分重要。病人安全事件，根据南澳洲医院“事故管理系统”的定义，可分为17大类百余种［22］。①药物或静脉注射液差错，如处方、管理、配药、标签、输送问题，错误的给药路径、用药剂量不足等。②医疗器械、设备或用品差错，设计不当、不安全、不正确、很难使用等。③褥疮。④攻击行为，口头或身体攻击、威胁、咒骂、暴力等。⑤个人行为，自我伤害、潜逃、自杀等。⑥建筑物和附属设备、装置及周围区域，如功能不足、不安全的地板、淋浴水压力/温度过高等。⑦营养问题，如饮食没有要求、食物准备或交付等差错。⑧（医疗）文档，太潦草、条文含糊不清等。⑨临床管理问题，如诊疗程序中的意外受伤、不足移交、延迟诊断等。⑩医院获得性感染，如葡萄球菌、肠球菌、寄生虫等。輥輯訛跌倒。輰訛輥氧气/气体/蒸气输送差错，如不正确的速度、频率、路线、浓度等。輥輱訛污染危害，如生物、化学、辐射污染等。輥輲訛组织管理/服务，如床的分配、人员配备不足、监管不足等。輥輳訛安全，如违反保密、盗窃、没有足够的保安人员、没有ID徽章等。輴訛輥事故，病人泄漏热饮等。輵訛輥哨兵事件（又称“警戒事件”，概念上类似于我国的医疗事故），包括：诊疗对象或身体部位错；自杀；手术器物遗留体内，需要进一步手术；血管内气体栓塞、严重的神经损伤造成的损害或死亡；溶血性输血反应；用药错误导致死亡；产妇死亡或严重并发症；婴儿遭绑架或被移交给错误的家庭，等等［22］。我国病人安全立法，客观上需要统一当前混乱不堪的术语、分类、标准和分析指标等。例如，传统上我国涉及病人安全事件的术语有：医疗事故、医疗纠纷、医疗过失、医疗过误、医疗差错、医疗错误、医疗不良事件，等等，给病人安全事件的统一报告和分析造成了混乱。此外，病人安全活动、患者安全评估系统等术语也应规范、统一。
建立病人安全事件网络报告制度病人安全事件网络报告制度的核心是建设一个规范的报告网络，使医务人员、病人和利益相关人知道报什么和如何报。标准化的报告信息也为网络报告分析系统所必须。建立这样一种报告制度，使病人安全风险（因素）信息的釆集、分析、评估和反馈能用于防范病人安全事件，客观上需要全面地总结当前国内各种病人安全事件报告制度存在的问题，统一术语、分类、标准和分析指标，从临床风险（因素）监测和预警、建设一个更安全的医疗系统的高度，解决报什么和如何报的规范性问题。为此，建议厘清当前国内医药不良事件报告制度和相关法律、法规及执行情况现状，包括现行5种强制报告制度：①医疗事故和重大医疗过失报告制度；②医院感染事件报告制度；③药物不良事件报告制度；④医疗器械临床应用不良事件报告制度；⑤血液制品和疫苗不良事件报告制度等。还应进行效果和原因分析，如人员、报告内容、报告方法和信息反馈情况，以及对于促进病人安全的实效。重点弄清现行各种报告系统与病人安全立法中的病人安全事件报告—分析—反馈系统的相互关系，包括如何实现各系统间的对接、资源互补与共享等。在此基础上，建设我国规范的病人安全事件报告制度：什么情况下应强制报告，哪些情况可自愿报告，如何鼓励自愿报告，报告表应如何设计，如何实现报告和分析指标的标准化，等等。总之，要解决谁该报、向谁报、报什么，如何报才能实现病人安全目标这一实际问题。解决这一问题，可借鉴：①美国志愿和机密性的病人安全事件报告（VoluntaryandConfidentialRe-porting）制度；②英国病人安全“事件报告和学习系统”（NationalIncidentReportingandLearningSystem）和按临床科室分类统一报告和分析指标的做法［23］；③澳大利亚“不良事件报告制度”等。例如，前述南澳洲医院“事故管理系统”设计的病人安全事件报告范围涉及17大类百余种报告事项，对于设计出我国医疗安全事件报告制度、报告模型和分析模型，极具借鉴价值。2.3建立病人安全事件自愿报告制度病人安全事件自愿报告制度之所以必要，是因为“一般来说，强制性报告系统是在鼓励那些玩数字游戏的个人和机构。如果此类报告工作变成与惩罚性措施或不当的公开透露联系在一起，那么就存在驱使报告工作成为‘地下活动’以及强化缄默与责备氛围的高度危险，而许多人都认为此类氛围正是医疗差错问题的核心所在。”［24］这就是为什么美国麻醉病人安全基金会（AnesthesiaPatientSafetyFounda-tion）之类的专业组织，对国立医学研究院（IOM）1999年关于建立“一个全国范围的强制报告系统（Manda-toryReportingSystem），规定由州政府负责采集那些造成死亡或严重伤害的不良事件的标准化信息”的报告，作出的是负面反应［25］。有鉴于此，到2005年，美国尽管已有23个州建立了对于严重病人损伤的强制报告系统，同年国会通过的病人安全与质量改进法案，仍然规定了建立一个以自愿报告为基础的联邦病人安全数据库（PatientSafetyDatabase）［26］。根据这一规定，医院对于严重病人伤害事件的报告属于自愿性，并在遵循有关分析差错和建议改进措施的合约的情况下，由病人安全组织负责收集此类报告。我国现行法律、法规规定了对医疗事故和重大医疗过失、医疗缺陷产品等医疗侵权事件，分别实行5种强制报告制度，鼓励的同样是“那些玩数字游戏”的人，强化的同样是“缄默与责备氛围”。而且，这5种强制报告制度覆盖的范围零散，远不及病人安全事件报告制度那样周详。因此，除现行5种强制报告制度以外，有必要建立我国统一的病人安全事件自愿报告制度。
建立报告者匿名报告与隐私保护制度美国病人安全立法确立了“志愿和机密性的病人安全事件报告（VoluntaryandConfidentialReporting）制度”，旨在借助于自愿性的保密报告来监控病人安全。为此，该法规定这些病人安全事件报告将维持保密状态，且不能用于责任案件，从而免除了医务人员对于不断增长的医疗侵权责任案件的担心和恐惧［27］。报告者匿名报告与隐私保护制度的核心，在于必须公正对待“犯错”的医务人员，对主动报告病人安全事件的医务人员进行保护，鼓励匿名报告，实行报告者隐私保护；禁止医疗机构与病人（家属）之间的“机密和解”（ConfidentialSettlements），禁止签订所谓的“保密条款”（GagClauses）。研究证明“机密和解”和“保密条款”妨碍从导致诉讼的不良事件中学习，不利于重新设计卫生服务系统的各种要素［28］。因此，解决我国医疗侵权争议案中“机密和解”和“保密条款”等“捂盖子”做法带来的问题，也是我国病人安全立法中的待决事项。
建立病人安全数据库法律制度支持病人安全（网络）数据库的建设，是病人安全立法的核心任务。该数据库的建设应力求凸现其科技与人文的双重特征。在医学科技方面，一个有关病人安全事件和／或医疗差错分类报告与评估的病人安全数据库，针对报告进行科学分析的病人安全风险专家团队，安全事件和/或医疗差错信息统一的采集、分析和评估方法，以及快速的反馈和预警技术是必须的。在医学人文方面，应着力通过侵权法改革和法律制度创新，着力培育病人安全文化，包括病人安全技术文化。国际经验显示，一个理想的病人安全数据库应满足10个条件（即构成要件），除上文述及的以外，还包括：①应有政府、行业协会、医疗机构、医务人员、社区和患者等共同参与的法律机制；②应有一套统一的关于医疗安全风险的术语、分类、标准和评价指标，并且，这些标准和评价指标的选萃，充分考虑了临床各领域的特征［23，29］；③国家、地方或医疗机构应有一个涵盖所有信息来源（含匿名报告）的关于病人安全风险（因素）的数据库，其中，国家数据库应涵盖医疗保健的所有领域；④应有一个在医疗机构、地方、国家和国际四个层面设置的关于病人安全风险控制优先事项（即因地制宜决定风险控制轻重缓急）的机制；⑤应有一个快速、准确的病人安全风险分析、评估机制，每一个医务人员应掌握各自专业领域内常用的病人安全风险分析、评估和处理的方法与工具。因此，我国建立病人安全数据库法律制度，还应主要围绕这5个方面作出立法安排。与此同时，要有计划地发展我国病人安全科技，特别是发展卫生信息技术和医药风险评估技术促进病人安全，为病人安全法的运作提供科技支持。需要说明的是，这些构成要件的提出，综合参考了已有的研究成果。除以上各种国际文献外，还包括中国医院协会、中国医师协会同类研究的初步成果。
建立病人安全组织法律制度发达国家病人安全政策、法律的一个共同特点，就是（立法）支持建立病人安全组织，将其作为医患关系之外的独立第三方从事病人安全活动。例如，澳大利亚病人安全基金会（AustralianPatientSafetyFoundation，APSF）的病人安全组织，英国建立国家病人安全机构（NationalPatientSafetyAgency），美国建立病人安全中心（CenterforPatientSafety），扩大对于不良事件的报告、分析与处理。从事病人安全活动，是病人安全组织的核心使命。病人安全活动，除了报告、收集、分析和反馈病人安全事件这一基本任务外，还包括培育、传播病人安全文化，制定、推广病人安全最佳的做法，推动病人安全科技创新，就病人安全相关政策、法律、文化、科技和财稅等问题提供意见和建议，等等。因此，相关立法围绕病人安全组织开展的病人安全活动提供支持与规范，也是病人安全立法的重要制度安排。我国病人安全组织尚未建立，病人安全活动尚处于起步阶段。通过立法，组建病人安全组织，规范病人安全组织的建立、认证和活动。为此，应开展有关我国病人安全组织、病人安全顾问设立、资质要求、注册管理和运作模式的前瞻性研究，开展病人安全风险法律、保险和技术等综合性解决方案与绩效评估的研究。
安全管理分析报告范文第3篇
唐春花：女，本科，主管护师，护士长
唐春花
摘要目的：探讨神经内科护理安全警示报告制度的应用效果。方法：对神经内科护理安全警示报告进行分析并研究其对策。结果：通过对2013年度上半年护理安全警示事件的分析，使护理人员对不良事件有了正确、更深层次的认识，并起到警示作用，有效避免类似护理不良事件的再次发生，降低错误的扩散。结论：实施护理安全警示事件分析制度有效提高护理管理质量。
关键词 神经内科；安全警告；分析；对策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.056
神经内科患者多患有脑血管疾病，病情较为严重，且年龄较大，常伴有意识或精神障碍，因此存在的安全隐患和风险高［1,2］。我院神经内科采取护理安全警示报告分析制度并实施风险管理，有效规避护理风险事件的发生，护理质量效果显著，现报道如下。
1临床资料
2013年上半年我院神经内科护理安全警示报告19起，其中发生意外拔管5起（26.32%），跌倒4起（21.05%），核心制度执行不规范造成用药错误6起（31.58%），信息录入错误等其他不良事件4起（21.05%）。
2安全警示报告事件的识别与评估
对客观存在以及潜在的护理风险做好归类，同时对产生安全警示事件的过程进行详细的分析。神经内科护理风险体现在以下几个方面:
2.1突发意外事件
2.1.1意外拔管患者睡眠中意识朦胧、感觉有异物感，翻身更衣时解除防抓手套、约束带，小便、躁动、情绪低落等多种情况下不慎将管拔出。
2.1.2跌倒患者情绪激动无法自控，自我评估过高自行下床，留有运动障碍者行走不稳，平衡功能差，伴有并发症突发头晕等不慎跌倒。
2.2核心制度不规范，用药错误更换补液错误，将一种液体贴成另一种液体，将此患者的药用于彼患者，摆药机因程序错误、卡药机故障、手工摆药等造成摆药错误，护士未核对出；信息系统不完善，摆药单、药房未生成发药的安全漏洞造成药物漏服；药品规格变化，摆药机内尚有剩余，造成剂量错误；多种规格的药品，输入方式设置不合理，电脑上字符限制显示不完整，导致电脑输入药品和医嘱不符等出现用药错误。
2.3其他患者信息输入错误，患者请假外出在院外发生意外，运送不及时导致检查结果延误等情况影响患者的安全。
3安全警示报告事件的分析
对安全警示报告的事件进行危险因素分析，据此制定相应的护理风险管理计划。护理安全警示报告事件产生原因是多方面的，其中主要为人为因素和系统因素［3］。
3.1人为因素
3.1.1患者及家属因素患者年龄较大，身体机能退化严重，惯性习惯不易改变，对于病房环境、病床位置、高度等不习惯，如再合并偏瘫、行走不稳等，易发生跌倒、坠床等危险；患者患病后未适应新的角色，自我评估过高，不愿寻求帮助；患者及家属信息缺乏，对危险因素重视不够或不能有效配合。
3.1.2护理人员因素护理人员配备不足，护理任务重，还要承担过多的非护理工作，如记账、催款、领药、送修设备、领用物资等，使护理人员危险分辨能力下降，不能及时进行输液巡视、病情观察、耐心告知和健康教育。低年资护理人员比例偏大，尤其实习生经验缺乏，又因责任重大，易导致精神紧张出现错误［4］；高年资护理人员习惯性思维，简化服务流程，基础护理流于形式。
3.2系统因素护理不良事件相关培训教育不到位，安全事件评估制度、预防措施、应急预案不完善，工作职责、流程不合理，病区设备、环境存在缺陷。
3.2.1制度不健全学校学习课程和临床脱节，没有安全护理的相关培训，没有统一的制度、流程及评判标准，各家医院做法不一，导致理解做法不一致，护士在执行中无所适从。
3.2.2环境因素病区设施陈旧，缺乏相关防护装置，如病房面积狭小，通道不畅通，尤其夜间躺椅搭建后更为拥挤，患者行走时易致跌倒意外；浴室洗手池边无扶手，患者在洗漱时易发生头晕，如病情发作无法找到扶靠工具时而发生跌倒、摔伤等意外；地面清洁后，积水或过度潮湿等，易发生摔伤、跌倒等；由于病情需要或其他工作需要临时拉设电源线，电源线横跨地面绊脚致跌倒等现象。
4制定护理风险管理计划并实施
4.1制定非惩罚性护理安全警示报告制度鼓励主动上报，对于主动上报的给予奖励，延迟或隐瞒不报的给予惩罚。发生护理安全隐患事件后，病区护士在24 h内填写不良事件报告表（重大事件立即口头汇报护士长），护士长在晨会或科会上组织全科护理人员进行警示教育及原因分析，提出防范措施，并填写在不良事件报告单上，提交科护士长；大科接到报表后，审核原因及措施是否合理及执行情况后上报护理部。护理部每季度对全院上报的护理不良事件在护士长例会上讨论分析，将讨论结果以书面形式下发到各病区进行警示。
4.2加强培训新护士上岗前，进行严格的岗前培训，将护理安全警示报告相关内容列入培训项目。入科1周内由护士长对新入科成员进行安全教育，有针对性地加强护士的责任感教育，并将发生过的安全事件进行分享，使护士从思想上认识到执行核心制度的重要性，指导护士有效做好对安全风险的评估工作，采取有效的预防措施并掌握不良事件发生后如何应急处理。教育护士要有风险意识，不要害怕风险，要学会规避风险，要在工作中善于发现问题、解决问题。
4.3认真评估患者对新入院患者进行详细的入院评估和各项安全评估，及时发现安全隐患，采取相应的护理措施；在患者住院期间加强病情观察，对于异常心理状况或有安全风险的患者，应严密观察，严格交接班，并将危险因素告知患者及家属，共同加以防范。
4.4与患者家属进行有效的沟通多换位思考，使患者及家属能够理解并有效地参与到各项安全防范措施中来，共同保障患者的安全。
4.5加强设施设备防范在明显位置悬挂警示标识，如防压疮、防坠床、防跌倒、防烫伤等，患者的各种管道也要有明显的标识，走廊、卫生间及洗手池边安装扶手，病床放置到最低，地板为PVC软地垫等。增加各种约束工具及固定装置以降低由于约束、固定不力导致的安全事件发生。
5小结
通过对护理安全警示事件分析，护理人员对护理事件有了正确的、更深层次的认识，并起到警示作用，有效避免类似护理不良事件再次发生，降低错误的扩散。由此全面实施护理风险管理，不断完善规章制度，合理配置人员，改善环境，护理人员增加知识储备，提高技术水平，不断完善服务意识，从而将风险系数降到最低。
参考文献
［1］王曦.神经内科护理的风险因素及防范对策［J］.北方药学,2013,10(2):97.
［2］崔福英.职业神经内科护理记录中的缺陷分析及对策［J］.职业与健康，2008，24（18）：1983.
［3］张红霞，白如雪，孙青娟.风险管理在神经内科护理工作中的应用［J］.基层医学论坛，2010，14（1）：66-67.
［4］张桂琴.分层次管理在神经内科护理管理中的应用［J］.中国医药指南,2012,10(30):371-372.
安全管理分析报告范文第4篇
（中国民用航空飞行学院航空工程学院，四川 广汉 618307）
【摘要】民航业不断发展的同时会面临不安全事件绝对数量的增加，提升民航业各相关单位不安全事件调查能力是必然趋势。论文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷，从调查环境、调查机制、调查方式三方面给出不安全事件调查的改进措施和建议，旨在一定程度上提高民航不安全事件的调查水平。
关键词 不安全事件；调查机制；航空安全
Improvements and Suggestions with Investigation about Unsafe Events of Civil Aviation
LV PeiLIU Yi-ding
（Aviation Engineering Institute，Civil Aviation Flight University of China, Guanghan Sichuan 618307, China）
【Abstract】With the development of civil Aviation, the absolute number of unsafe events is adding. Because of this, it is inevitable trend that all relevant units affiliated to civil aviation need to lift capacity of investigating the unsafe events. At the base of analyzing the status of investigation of unsafe events of civil Aviation, the thesis sums up of the lack of investigation of unsafe events of civil aviation and raises improvements and suggestions with investigation about unsafe events from the environment of investigation, mechanism of investigation and methods of investigation. By these aspects, the thesis aims to improve the investigation level of unsafe events of civil Aviation to some extent.
【Key words】Unsafe events; Mechanism of investigation; Aviation safety
0引言
随着民航强国战略的不断推进，近些年来我国民航业的发展取得了前所未有的进步。得益于良好的民航事故监控与预防措施，飞行流量的快速增长、航线网络和机队规模的不断扩大并没有带来频繁的航空事故，民航不安全事件的发生概率也在逐年下降，但不安全事件的绝对数量却呈现上升趋势[1]。
由冰山差错法则可知，每一起重大事故背后都隐藏着大量的不安全事件，通过预防和消除不安全事件的发生，就可以从源头上有效地阻止事故的发生。然而，对于低等级的不安全事件来说，没有规定必须上报，只是自愿上报，导致发现其的难度加大。加之，在中国民航业现阶段中，绝大部分当事人不愿意上报与自己相关的不安全事件，进一步加大了不安全事件的收集困难。缺乏足够的不安全事件导致民航相关分析人员无法从中获得大量宝贵的事前预防的经验，在一定程度上阻碍了不安全事件调查水平的提高。
本文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷，并给出改进措施和建议，旨在一定程度上提高民航不安全事件的调查水平。
1民航不安全事件调查概况
1.1不安全事件的定义
《中国民用航空信息管理规定》（CCAR396-R2）中，民用航空安全信息是指民用航空器事故、民用航空器事故征候以及其他与民用航空器运行有关的不安全事件信息。本规定所称其他不安全事件是指在航空器运行阶段或者在机场活动区内发生航空器损坏和人员受伤或者其他影响飞行安全的情况，但其严重程度未构成事故征候的事件。
参照上述规定，给出本文中民航不安全事件的定义：航空器运行中发生偏离操作规章、航空器损坏、设施设备损坏、人员受伤或者是预定飞行计划改变等情况，但其程度未构成飞行事故征候或航空地面事故的事件。与事故或事故征候不同，不安全事件的实际后果没有前者那样严重，导致局方和企事业单位的管理层、决策层对它们抱有轻视的偏见，对事件原因、安全建议的发掘深度不够[2]。需要指出的是：该类不安全事件严重等级很低，不需要上报至民航局、民航地区管理局和地方监管安全办公室，只需要航空公司进行内部调查分析即可。
1.2民航不安全事件调查背景
随着我国民航不断高速地发展，飞行流量不断增加，航线网络和机队规模不断扩大，民航各个单位的工作量也随之增加，民航不安全事件的数量也逐渐增大。目前，我国民航业相关管理单位对事故及事故征候的调查能力相对较为成熟，相对于民航事故及事故征候调查，民航不安全事件调查现有的组织实施方法、信息管理模式、调查工作流程等方面尚不完善，缺乏相应的规范。再者，针对航空公司，公司中不同人员的生理和心理状态，各种设备的技术管理水平以及运行环境等因素都会影响公司的安全状况。然而这些因素又均处在不断的动态变化当中，在系统的协同作用下，它们的偶然偏差可能导致公司的不安全事件的发生[3]。所以，目前我国民航业没有形成一套具有针对性的不安全事件调查方法。
1.3民航不安全事件调查的意义
民航不安全事件调查作为不安全事件发生后的认真检查、确定其因、明确责任及采取措施避免类似事件发生的主要手段，对民航安全运行有着不可替代的作用。不安全事件是系统中存在问题的明显证据，不安全事件的统计和分析一方面可为运行人员提供有价值的安全教训，另一方面可以识别系统中存在的危险，确定危险构成实际风险的条件、潜在后果和发生的可能性。不安全事件调查旨在发现系统中已存在问题，降低和避免未来事故、事故征候、差错发生的潜在可能性，为提高民航业运行系统的安全性和可靠性做出贡献。
2民航不安全事件调查现状及不足分析
2.1民航不安全事件调查环境
中国民航发展的现阶段中，没有形成良好的主动报告不安全事件的行业氛围。对比国外的自愿报告系统与我国的自愿报告系统运行的情况，我国在主动报告不安全事件上存在着严重的瞒报部分或全部客观事实的情况。这说明我国民航业没有形成积极的主动报告氛围，导致当事人没有主动报告的意识，其根本原因是民航从业人员至上而下的思想没有形成良好的统一。
目前，航空公司对不安全事件进行调查的职能部门—安全监察部门中的成员一般都是公司内部的成员。公司某部门一旦发生了不安全事件，公司内部的安全监察部门的调查人员往往会站在公司自身的角度看待已发事件，从公司成员的角度评价已发事件，会不知不觉地考虑到公司自身的背景安全文化，容易受到固有观念的影响和束缚，这就会大大影响安全监察部门对不安全事件的调查。总之，我国现阶段航空公司对不安全事件缺乏独立的调查环境。
2.2民航不安全事件调查机制
目前，大部分航空公司对不安全事件处理流程大致为：不安全事件报告、调查与分析、提出整改措施和整改措施跟踪[4]。在公司内部进行调查中，需要的是当事人的主动上报，而后由公司相关的安全监察部门进行调查。中国民航传统的不安全事件调查工作包含责任调查内容，涉及到过错界定及处罚，这会阻碍当事人进行主动上报，即使当事人愿意上报，上报内容也会在一定程度上缺乏真实性和全面性，使调查工作在可靠性和准确性上存在明显的不足。
再者，我国民航业现阶段主动报告机制尚不完善。主动报告内容的范围很狭窄，而强制报告内容的范围很广泛，造成了主动报告减免责任规定的发挥空间少之又少。主动报告适用条件的规定不太详细，基本上都只是规定局方收到当事人属于自愿报告范畴的报告就构成自愿报告，对于自愿报告的认定也缺乏明确的标准[5]。这在一定程度上阻滞着主动报告机制的执行。
2.3民航不安全事件调查方式
目前，我国绝大部分航空公司中负责不安全事件调查的职能部门是安全监察部门。该部门常用的调查方式有：听取事发单位领导汇报、请当事人或单位写出书面事发经过、听录音（包括无线电和电话）、看录像、照相、绘图等，查看进程单和交接班日志、审察当事人的技术资格、与当事人谈话、向事发现场的当事人同事了解情况[6]。在完成资料收集工作之后，安全监察部门需要把取得的各方面资料进行分类、整理和查证，分析已发生不安全事件的原因，根据事件的严重程度给予定性，明确责任，提出结论意见，责令相关单位拿出对当事人、责任领导、责任单位的处理方案。安全监察部门同时会针对不安全事件的直接原因和暴露的问题，提出改进措施和事前预防的建议。
不安全事件调查的结果对提升航空公司安全管理水平来说是宝贵的资源。国际民航组织在Doc9859《安全管理手册》中指出“有效的安全管理是数据驱动，而高质量的数据是安全管理的血液。”[7]数据的管理必然要与管理系统结合起来，国内民航业不安全事件管理系统的开发尚未得到良好的发展，不安全事件管理效率比较低，不安全事件相关数据的利用程度也很低。所以，目前我国航空公司急需开发适合公司发展的不安全事件管理系统。
不安全事件调查离不开对于不安全事件的收集。在航空公司的日常运营过程中，为了提升公司自身的不安全事件调查能力，现在很多民航相关从业人员都提出了采用匿名信的方式来收集不安全事件信息，以便扩大不安全事件的收集来源，但是这种方式在现在公司中实行的效果却并不是很好。不安全事件调查与安全管理是密切相关的，而目前航空公司安全管理工作主要依靠外部审计、内部审计、内部评估、安全报告等方式来收集不安全事件。然而，由于这些不安全事件的数量很大，并且缺少获取和分析这些信息的有效工具，以至于管理者很难处理这些数据，从而降低了这些宝贵数据的有用性。
3民航不安全事件调查方法改进措施
3.1营造独立主动的民航不安全事件调查环境
目前，我国民航业不安全事件调查环境缺乏独立性和主动性。第一方面，独立性要求调查职能部门从航空公司内部的职能部门脱离开来，调查职能部门中的人员不应从公司各部门中调配，而应当成立一个专门负责调查的部门或者委托第三方机构来帮助公司进行不安全事件调查。这样做在一定程度上可以避免调查人员（同时是公司部门成员）考虑到公司自身的背景安全文化，切实做到在调查上的客观性。
第二方面，主动性要求公司至上而下地形成主动报告的氛围。公司管理层可以在各部门中大力宣传好报告主动性的意义，保证公司每位成员都从思想上加强主动报告的意识。公司可以在培训新进员工的时候，加强他们从组织系统的角度而不是从自身的角度对主动报告进行全面的认识。从宣传和培训两个角度来实现公司主动报告氛围的形成。
3.2完善民航不安全事件调查机制
完善不安全事件调查机制从两个方面进行，一方面落实减轻或免除处罚机制，另一方面鼓励实行主动报告制度。
落实减轻或免除处罚机制，首先要明确不安全事件调查的目的是：发现系统中存在的隐患和缺陷，预防事故、事故征候、严重差错的发生，而不是裁定责任、处罚当事人。其次，公司内部必须以制度或规定的形式来明确什么样的事件能够执行减轻或免除处罚制度，做到管理者与当事人在进行不安全事件调查的过程中处于平等的地位。
鼓励实行主动报告制度，公司内部可以建立主动报告奖励制度。公司颁布奖励评定规定，规定中有报告不同不安全事件的的评分标准，根据主动报告的不安全事件的价值度来进行奖励，价值度最重要的是能够从报告的不安全事件中发现系统中的漏洞，并可总结出完善系统的措施。必须强调的是：该制度中主动报告必须强调时效性的规定，即发生了不安全事件必须在一定时间期限内主动上报，否则不视为主动报告。
3.3改进民航不安全事件调查方法
首先，改进不安全事件调查方法要制定一套合适的不安全事件调查流程，该流程如下：
（1）主动上报不安全事件。
（2）对上报的不安全事件进行预处理，核实真实性，剔除与改善系统无关的信息。
（3）再处理，消除不安全事件当事人的个人信息和部门信息，并且严格保密。
（4）分析不安全事件，并提出改进和完善系统的建议。
（5）建立不安全事件数据库，进行存档。
（6）信息发布与共享。
（7）进一步进行跟踪调查，预防同类不安全事件的重复发生。
该不安全事件调查流程由公司中独立的调查职能部门或委托的第三方机构进行。调查职能部门在调查的过程当中应当严格履行独立性，系统地、全面地对不安全事件发生相关的各个组织的每个组成部分进行调查。
针对不安全事件调查流程的第一步—主动报告不安全事件，公司应当建立不安全事件主动报告系统，该系统应方便一线员工操作，达到简单明了而又信息完备的目的。本论文提出：严格按照“4W1H”来提交，即when（何时），where（何地），what（发生了什么），how（如何发生），why（为何发生）。第一步也是极为关键的一步，这一步执行得好，对下面调查职能部门开展调查工作有良好的促进作用。
4总结
面向未来，我国民航业将会不断发展，同时也会面临不安全事件绝对数量的增加，提升航空公司不安全事件调查能力十分重要。论文在分析现阶段民航不安全事件调查现状的基础上，总结出民航不安全事件调查中存在的缺陷有：调查环境缺乏独立性和主动性、减免或免除处罚制度和主动报告机制存在滞后性、调查方式上缺乏一套系统的调查流程，从营造独立主动的民航不安全事件调查环境、完善民航不安全事件调查机制、改进民航不安全事件调查方法三方面给出不安全事件调查的改进措施和建议，旨在一定程度上提高我国民航业不安全事件的调查水平。
参考文献
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安全管理分析报告范文第5篇
[关键词] 非惩罚不良事件；上报系统；安全
[中图分类号] R197.323.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0166-03
目前医疗安全越来越受到国内外医疗管理部门的重视[1]。为指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量的改进，切实保障医疗安全，2011年1月14日，原卫生部了卫医管发〔2011〕4号文件——《医疗质量安全事件报告暂行规定》。本院为了识别医疗不良事件并从中吸取教训，进行了新型医院安全文化的建立，探讨非惩罚不良事件上报系统对提高医疗质量与安全的作用。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年本院医护人员上报的一、二、三季度的不良事件作为本次的研究对象。
1.2 方法
安全文化培训：①组织全院学习卫医管发〔2011〕4号文件——《医疗质量安全事件报告暂行规定》；②国内外医院安全文化发展和研究的现状；③邀请原卫生部医院不良事件管理专家郭文俊来本院进行医院不良事件培训，讲解医院不良事件的定义、性质和类别，以及上报不良事件对提高医疗质量与安全的作用；④详细介绍本院非惩罚不良事件上报系统的上报途径和流程，反复讲解本院非惩罚不良事件的上报制度。
非惩罚不良事件上报系统的实施：建立非惩罚不良事件上报系统，鼓励各科室上报不良事件，上报将采取非匿名的方式以便于对事件的回访，采集更详细的信息，查找医院管理环节和医疗流程中的根本问题。
1.3 数据统计与分析
统计分析三个季度获得的资料：三个季度的各部门科室上报不良事件的统计与分析，三个季度的全院各临床环节不良事件的统计与分析，三个季度全院上报的不良事件严重性分类统计与分析。
2 结果
2.1 一、二、三季度发生医疗不良事件的分析结果
一、二、三季度发生医疗不良事件共142例（一季度17例，二季度54例，三季度71例）排在前5 位的科室病区分别为心血管内科、血液风湿免疫科、妇科、产科、重症医学科，各科医疗不良事件的分析结果见表1。
2.2 一、二、三季度各临床环节的医疗不良事件的分析结果
一、二、三季度各临床环节（检查、手术、麻醉、输血、医患沟通、药物、环境设备、护理）发生医疗不良事件的分析结果见表2。
2.3 一、二、三季度各严重性程度不同的医疗不良事件的分析结果
一、二、三季度各严重性程度的医疗不良事件，包括医疗警械事件、其他重大不良事件、医疗差错、接近失误、警戒事件接近失误事件，具体分析结果见表3。
3 讨论
发达国家对医疗不良事件报告率极低的问题非常重视，对医疗不良事件报告系统进行了持续改进， 其对提高患者的医疗质量与安全起了很大的作用。本院通过深入的培训积极建立医院安全文化，建立了非惩罚不良事件上报系统，从而显著提高了医疗不良事件的上报率，本院邀请专家对不良事件进行深入分析，改进了医疗系统中出现问题的环节，减少了医疗不良事件对患者的伤害，提高了患者的医疗质量与安全。
3.1 建立医疗安全文化，是改进医疗安全的第一步
Gavaza等[2]的研究表明，当周围对行为主体有重要影响且有一定价值观的人认为行为主体应报告不良事件，同时这些人也采取主动报告的行为，那么行为主体主动报告的行为意向也是强烈、积极的。本院积极开展全院性的安全文化培训，邀请原卫生部医院不良事件管理专家郭文俊来本院进行医院不良事件的培训，深入医院各部门科室，向每一位医护人员详细介绍非惩罚不良事件上报系统的上报途径和流程，反复讲解本院的非惩罚不良事件上报制度及奖励方法，成功的建立了本院安全文化。
3.2 鼓励医疗不良事件报告的措施非常重要[3]
在美国很早就建有非惩罚性质的医疗不良事件主动报告的系统[4]。本院采取非惩罚性和奖励措施，因当事人报告及时、处置及时，避免了可能发生重大医疗损害的重大医疗不良事件，不但免除对当事人的处罚，还将给予一定的奖励[5]。表1中，本院发生在妇科和产科病区的不良事件主要与妇科手术损伤膀胱和输尿管，剖宫产术后腹部切口脂肪液化、切口感染、切口血肿相关；心血管内科病区主要以药物不良反应为主，与心血管患者的用药较为复杂，大部分是老年患者，身患多种疾病，同时使用多种药物有关；重症医学科病区急重症患者多， 特别是急危重患者多， 疾病谱广， 就诊时间短，医护人员工作强度大，这些是不良事件发生的重要因素。从表2可见，药物不良反应在每一个季度中所占的比例都是最高的，这与国外研究的发现一致，发生不良反应的药物主要为：抗生素和中药制剂。护理方面的不良事件在三个季度中所占比例均居第二位。分析原因主要是本院老年患者所占比例越来越大，更易发生跌倒、坠床、输液相关不良事件。从表3可见，其他重大不良事件占上报不良事件的比例最大，包括：严重的输血输液反应、严重药物不良事件、重大用药错误、重大手术前后诊断不符合、医疗并发症或意外、非计划再次手术、医院感染、医疗设备器械故障等。表1～3结果显示，建立非惩罚不良事件上报系统后，全院各科室病区、各临床环节以及各严重性程度的医疗不良事件上报的例数增加，环比增长率明显。本院二季度总计全院医疗不良事件上报的环比增长率达到217.65%，三季度总计全院医疗不良事件上报的环比增长率达到31.48%。
3.3 以非惩罚为手段的不良事件报告系统并不是违规医疗过失和医疗差错行为的避难所[6]
建立全新的非惩罚的持续改进的医疗安全文化，鼓励不良事件的报告使医疗保健系统拥有更多获取信息的渠道，使大家从共同的问题中找到根本原因，进而促进系统的改进，避免医疗差错和过失重复出现，不断减少对患者的可避免伤害[7]。本院制订了非常有效的不良事件改进流程：①医疗质量与安全委员会共同对不良事件发生的原因进行调查、分析，制订最佳整改措施。邀请专家对不良事件发生的重点科室进行病案专项点评，协助分析，找出医疗环节和流程中的根本问题所在。②通过找到问题改变工作流程，持续改进，本院的妇产科手术不良事件明显降低。全院手术患者术前评估也得到进一步落实和加强。老年患者的专科护理工作更加精细化、专业化。
目前我国的医疗不良事件报告受到多种因素的影响[8]。本院对在大中型教学医院中建立非惩罚不良事件上报系统的模式与方法进行了一些探索和研究，对不良事件使用了刘庭芳讲授的追踪方法学和根本原因分析法[9]，在多个医疗系统的流程和环节进行了改进，避免了医疗差错和过失重复出现，降低了对患者的伤害，切实提高了医疗质量与安全。
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