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局部用奥威尔凝胶对酸性饮料导致年轻恒牙脱矿和再矿化的影响_计算机理论论文 第一篇
目的 比较局部使用奥威尔凝胶或氟保护漆对年轻恒牙抵抗饮料酸蚀及酸蚀后脱矿釉质再矿化的影响。方法 观测年轻恒牙的釉质经饮料浸泡后再经奥威尔凝胶或氟保护漆局部处理，或奥威尔凝胶及氟保护漆处理后再经饮料浸泡的表面显微硬度（h）变化；应用扫描电子显微镜（sem）观察各组釉质的表面形态。结果 饮料浸泡后再经奥威尔凝胶或氟保护漆局部处理的年轻恒牙，其釉质的h明显增加（p
氟保护漆组（p
组（p
[关键词] 釉质； 奥威尔凝胶； 再矿化； 表面显微硬度
[中图分类号] r 781.1 [文献标志码] a [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.20xx.06.011
酸性饮料导致的牙齿龋坏已经成为影响年轻人口腔健康的重要原因[1]。氟化物能有效地促进釉质再
矿化，但存在使用安全性方面的争议[2]。奥威尔凝胶
是以磷硅酸钙钠为主要成分的生物活性材料，能释放钙离子和磷离子，是良好的再矿化剂[3-4]。本研究采用酸性饮料处理年轻恒牙的釉质，分别于处理前后在其表面涂布奥威尔凝胶和氟保护漆，测定釉质的表面显微硬度（surface mi-crohardness，h），观察釉质表面形态学的改变，为奥威尔凝胶的应用提供实验依据。WWw.meiword.coM
1 材料和方法
1.1 样本的选择和制备
选取南京大学医学院附属口腔医院颌面外科拔
除的20颗正畸减数牙制作实验样本。拔牙前经放射检查确定牙根未发育完全，拔牙后在体视显微镜下检查无龋坏、无隐裂、无釉质缺损，且无菌斑。用生理盐水将牙齿冲洗干净，再用isomet慢速切割机（美国标乐公司）将牙齿沿牙体长轴切为3个牙块，将牙块表面磨平，打磨成镜面状，在釉质表面留出3 mm×3 mm的开窗区，其余部分用指甲油封闭。样本保存于去离子水中，置37 ℃恒温水浴中备用。
1.2 材料和设备
奥威尔凝胶（novamin生物材料公司，美国），氟保护漆（cuxhaven公司，德国）；市售碳酸饮料雪碧；hv-1000型显微硬度仪（上海尚材试验机有限公司），
s-3400n ⅱ型扫描电子显微镜（scanning electron mi-croscope，sem）（hitachi公司，日本）。
1.3 实验方法
1.3.1 样本分组和显微硬度测试法 将60个牙块随机分为a、b、c、d、e、f组，每组10个。先用显微硬度仪测量每个样本的h作为基线，每个样本的测试条件相同，均在开窗区域进行测量。测量时使用knoop压头，加载负荷50 g，持续加压15 s，经计算机自动计算出h值。每个样本测量5次，求其平均值作为该样本的h值。
1.3.2 再矿化试验 将a、b、c组样本先进行脱矿试验：样本浸泡在100 ml碳酸饮料（ph=2.6）中，每天浸泡10次，每次10 min，连续浸泡7 d，每天更换新鲜的液体；7 d后用去离子水将样本冲洗干净，备用。脱矿试验完成后，a组继续保存于去离子水中，b、c组分别用奥威尔凝胶和氟保护漆进行再矿化试验。b组按照产品说明在釉质表面涂布奥威尔凝胶，每天涂3次，每次2 min，连续涂7 d；c组在牙块表面涂布氟保护漆，吹干牙面后连续涂氟保护漆2次，待其自然干燥。再矿化试验完成后分别测量3组样本的h值，测量方法同1.3.1。
1.3.3 抑制脱矿试验 将d、e组样本分别用奥威尔凝胶和氟保护漆处理（处理方法和时间同1.3.2），测定两组的h后将其放入碳酸饮料中再进行7 d的脱矿处理，取出清洗干净后，再次测定h。f组不做矿化处理，只进行脱矿处理。
1.3.4 sem观察 取a、b、c、d、e组标本，釉质表面镀金，sem下观察釉质在经饮料浸泡后及奥威尔凝胶、氟保护漆处理后的表面形态变化。
1.4 统计学
采用spss 15.0统计软件对各组标本处理前后的h进行方差，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 再矿化试验
年轻恒牙的釉质样本经脱矿和再矿化处理后的h测试结果见表1：浸泡在碳酸饮料中脱矿后，3组的h均明显下降，组间差异无统计学意义（p>
0.05）；经再矿化处理后，3组 的h出现明显的差异（f=44.79，p=0.00），b、c组h明显升高，均高于a组，且b组的h高于c组（f=12.36，p=0.01）。
2.2 抑制脱矿试验
抑制脱矿试验的h测定值见表2：年轻恒牙的釉质样本经奥威尔凝胶或氟保护漆处理后，其h较处理前均有增强；经碳酸饮料脱矿后，d组和e组相比有明显的差异（f=8.534，p=0.02），d组高于e组。
2.3 sem观察结果
sem观察结果见图1。
釉质块经酸蚀脱矿处理后，sem观察可见釉柱中心及某些柱间组织遭到破坏，脱矿区域连成一片，釉质表面呈现蜂窝状结构（图1a）；脱矿后经氟保护漆处理，釉质表面的涂膜保存较为完整，表面有球形粒子沉积（图1b）；脱矿后经奥威尔凝胶处理，釉质表面较为平坦且有球形颗粒附着，单位面积内粒子沉积的数目要多于经氟保护漆处理组（图1c）；釉质表面先经氟保护漆处理后再浸泡在酸性饮料中脱矿后，sem下观察时，可见釉质表面出现大小不一的凹坑（图1d）；先经奥威尔凝胶处理后再脱矿，釉质表面较氟保护漆组平整，凹坑面积也较小（图1e）。 3 讨论
酸性饮料与釉质短期接触后就可以产生酸蚀作用[5]。近年来，由于饮用酸性饮料造成牙齿脱矿导致
的龋坏已成为影响年轻人口腔健康的首要原因[1]。年
轻恒牙由于其结构上的特点，如釉质矿化程度低，釉质表面多孔或结构不良，含有更多不稳定型的磷酸钙盐等，使其在受到酸的侵蚀时，更容易发生釉质脱矿和溶解。因此研究牙齿早期酸蚀的再矿化治疗有十分重要的临床意义。
本研究所使用饮料的ph值为2.6，低于釉质脱矿的临界ph值（5.4～5.5），且采用间歇浸泡法进行脱矿，
在实验间隙将样本保存在37 ℃的恒温水浴中，模拟了正常的口腔环境和饮用饮料的生活状态。实验中釉质块在饮料中浸泡的时间是7 d，这是因为有研究[6]发现浸泡8 d以后脱矿牙表面的压痕不再容易看清，不适合测量h，8 d以后的h也就不能代表釉质的真正硬度。
釉质的h是反映釉质物理性的重要指标之一，能反映出釉质的矿化程度及矿物质的获得和丢失。饮料浸泡过的釉质再经奥威尔凝胶或氟保护漆处理后，其表面硬度较未处理组明显提高，sem下显示龋损表层有颗粒沉积，病损部位出现与正常表面接近的均匀面，说明两组发生了明显的再矿化。奥威尔凝胶处理后的h测量值比氟保护漆组要高，单位面积内沉积的颗粒数目也多，提示奥威尔凝胶促进再矿化的能力要优于氟保护漆。在抑制脱矿试验中，奥威尔凝胶组的h高于氟保护漆组，sem下可见釉质表面由于脱矿所造成的凹坑状结构明显减少，与氟保护漆组相比，其表面相对平整均匀，提示奥威尔凝胶抑制脱矿的效果比氟保护漆要好。
氟保护漆是一种局部防龋材料，主要成分为氟化硅。氟可以与牙齿的羟磷灰石结合形成氟磷灰石，降低釉质的溶解性，增强抗酸能力；同时氟保护漆可以在牙表面形成一层涂膜，使其在牙面附着的时间延长，氟离子进入牙本质的量增加；另外，氟保护漆的基质成膜状附着在牙面上，有一定的物理屏障作用。虽然氟保护漆的防龋效果已被大量研究所证实，但局部用氟的安全性一直是影响氟化物使用的主要问题。apleton[7]通过动物实验研究发现：氟质量分数高于0.1%时，牙本质可以出现慢性中毒改变；另外，也2024于氟保护漆过敏的报道[8]。选择一种安
全有效的局部防龋材料是十分有必要的。
奥威尔凝胶的主要成分是磷硅酸钙钠，不含氟元素，与氟保护漆相比更为安全。奥威尔凝胶与水溶液或唾液环境接触时发生快速反应，释放钙、磷离子，产生沉积在牙本质小管上和小管内的稳定的结晶状羟磷灰石，从而促进硬组织的矿化和重建。
氟保护漆在使用时应做到牙面清洁，涂布的氟保护漆要完全干燥，才能有效地阻止菌斑及其酸性产物对釉质的渗透及侵蚀，降低釉质的脱矿程度，所以氟保护漆最好由专业的口腔医务人员操作。与之相比，奥威尔凝胶的使用方法更简单、方便，可以在家庭中作为日常口腔保健措施进行推广。
从本研究结果可以发现，奥威尔凝胶是一种有效的局部再矿化剂，但其远期作用效果还需要进一步的临床验证。
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“2024语言与微机原理”课程教学中2024子程序实验设计_计算机理论论文 第二篇
引言
“2024语言与微机原理”是计算机科学与技术专业的必修基础课程。该课程融合了2024语言程序设计和微机原理与接口技术两门课程的内容，要求学生重点掌握2024语言程序设计的方法和微型计算机系统各个部件的工作原理。掌握2024语言是掌握微机原理的基础，因为实现和验证微机系统各个部件的工作过程需要用到2024语言，并且更高层次的综合系统设计也离不开2024语言。
2024语言与微机原理课程中，2024语言子程序设计这部分内容的知识掌握起到承上启下的作用。其“承上”的作用体现在：作为一个的模块，子程序设计涵盖之前所学的2024语言的指令系统、伪指令、数据类型及三种基本控制结构（顺序结构、分支结构和循环结构）。其“启下”的作用体现在：①后续接口芯片的功能应用基本上都是以子程序的形式实现；②中断系统中的中断服务程序就是一种子程序，中断系统是微机系统中非常重要的组成部分，可以说不理解中断系统就不能理解计算机的工作原理[1]，而掌握子程序设计是理解和应用中断系统的基础之一；③子程序设计是开发大型程序的基础，对于培养编程能力十分重要[1]。因此，2024语言子程序设计这部分内容无论在教学上还是在实验中都必须给予足够的重视。但目前鲜有文献涉及这方面的问题，本文针对目前2024语言与微机原理课程中2024语言子程序实验设计中普遍存在的问题给出相应的对策，并给出一个实验设计实例。
1 实验设计存在的问题及对策
⑴ 实验学时安排不够。据粗略调查，大多数院校2024语言与微机原理课程的实验学时为18个学时[1]，有一些院校还附加一个课程设计。对于这18个实验学时普遍的分配方式如表1所示。
表1 2024语言与微机原理实验项目及学时安排表
[类别＼&项目＼&学时＼&2024语言程序设计部分
（12学时）＼&2024语言上机过程及debug的使用＼&2＼&dos系统功能调用＼&2＼&三种基本程序结构＼&6＼&子程序＼&2＼&接口芯片部分
（6学时）＼&可编程中断控制器8259＼&2＼&并行接口芯片8255＼&2＼&可编程定时/计数器8253＼&2＼&]
从表1可以看出，子程序实验仅安排了2个学时，学时太少，难以取得良好的训练效果，可以考虑将实验“dos系统功能调用”融合到“三种基本程序结构”中，腾出2个学时给子程序实验，有助于学生深刻全面的理解子程序的相关知识。
⑵ 实验内容“片面”。对于2024语言子程序实验，大多数院校的实验内容只涉及到两方面的知识：①子程序的类型（近子程序和远子程序）；②三种参数传递方式（寄存器传递、内存单元传递、堆栈传递）[2]。这并不全面，与子程序密切相关的知识应该还包含宏和中断服务程序，所以有必要在实验中安排相应的内容让学生理解子程序与宏的区别，以及如何把一个子程序“注册”为中断服务程序，然后通过软中断指令（int n）调用该程序的过程，这样做有助于后面对中断系统的学习。中断是学习2024语言的重点、难点部分，能否真正掌握2024语言对中断的理解和掌握至关重要，中断也是2024语言的魅力所在[3]。
2 实验设计的一个实例针对前面提到的问题，在此给出一个2024语言子程序实验设计实例，主要内容如下：
⑴ 实验学时：4学时。
⑵ 实验目的：
① 掌握子程序的编写及调用方法；
② 掌握近子程序和远子程序的区别；
③ 掌握三种参数传递方式的差别；
④ 掌握子程序与宏的区别；
⑤ 掌握编写中断服务程序的方法以及通过软中断指令。
⑶ 实验内容：
① 编写一个近子程序实现将一个字节的数据以十六进制的形式输出，采用寄存器参数传递方式；
② 编写一个远子程序，功能与①相同，采用堆栈参数传递方式；
③ 变量str中存有一个以’$’作为结束符的字符串，编写一个子程序实现将str中所有的大写字母全部改为小写字母，采用内存单元参数传递方式；
④ 用宏实现①中的功能；
⑤ 编写一中断服务程序实现①能。提示：利用dos系统功能调用的35h号功能和25h号功能提取和设置中断向量，具体如表2所示。
表2 dos系统功能调用的35h号和25h号功能说明[4]
[功能号＼&功能＼&入口参数＼&出口参数＼&25h＼&设置中断向量＼&ds：dx=所设置中断向量的段基址：偏移量al=欲设置中断向量所对应的中断号＼&无＼&35h＼&取中断向量＼&al=欲取中断向量所对应的中断类型号＼&es：bx=取得的中断向量的段基址：偏移量＼&]
该实验设计实例特点鲜明，首先实验所要求完成的功能都是2024语言中简单而又常用的功能，这一方面可以使学生不必花太多功夫在算法实现上，而把主要精力集中在子程序本身的语法上，另一方面实验中所完成的程序在后续的实验中可以直接调用，减轻了学生在后续实验中的负担，同时加强了各实验之间的有机联系。我们的实验内容涵盖了与子程序相关的各种知识，特别是子程序与中断服务程序的关系，这也是本实验设计的创新之处。
3 结束语
2024语言与微机原理课程中2024语言子程序这部分内容占有很重要的地位。本文首先了其实验设计普遍存在的问题，随后给出了相应的对策，最后根据作者多年的教学经验给出了一个实验设计实例，该实例简单实用，又不乏创新之处。该实验设计已应用于实际教学中，取得了满意的效果。学生对2024语言子程序有了更全面的了解，尤其是后续学习中断系统及8259芯片时，对中断服务程序的概念理解掌握得更迅速。本实验设计的不足之处是在培养学生模块化程序设计思想方面有所欠缺，这是下一步需要思考并改进的。
儒家之困与xx_计算机理论论文 第三篇
摘要：徐复观是一位典型游离于自由与文化传统之间的人物，这种游离关系凸显了其思想中与儒家文化的内在张力。徐复观以国家与民族国家的两重性格为思考前提，认为与儒家文化切不可分：一方面儒家文化存在着伦理与含混、理想与现实主体错位的困境；另一方面之基础亦需要提高到儒家思想的道德自觉上来。就中国的社会现实而言，徐复观认为首先应当积极强化社会的作用，而在社会发展中则以具有人格的知识分子为重点，通过知识分子的社会讲学树立理性的力量，以成就一种社会思想运动。
关键词：徐复观；与儒学；社会
中图分类号：k203；d60文献标识码：a
一、儒学之前提：国家的两重性格
徐复观在与儒家传统之间游离的思想奠定在其对国家的两重性格的划分上。在徐氏的著作中，他明确地撇清了国家与民族国家的区别。对于中国历史上所出现的国家，徐氏认为这些国家或者都是一家一姓之国家，是某个人或者某些人垄断权力。虽然历史上有所谓的盛世之治，但是他们都只是统治者对的少许爱惜，却始终无改国家一家之私的情况。
与国家紧密相随的则是民族国家。民族国家是作为老百姓的一种生活共同体而形成的。中国之为民族国家具有两种基本特性：
其一，民族国家正因为其是某一“生活体的文化及生活于此文化内的广大与其土地，并不是指的某一个朝廷的支配者及其势力范围” ，所以民族国家要求的是“老百姓自己的国”。www.meiword.cOm而“老百姓自己的国”时时要求打倒一人一家的国家以成就百姓之国家。“孔孟之徒，常常希望在某一国得行其道，只是希望能够转变某一为统治者私有的国，成为属于老百姓自己的国”。
其二，民族国家是在文化基础之上的生活共同体，具有共同的文化心理。“中国之所谓‘国’，乃是以社会性为主的，是广大的家族社会的共同纽带”。民族国家在生活共同体的基础上形成了其民族所特有的心理、思维和文化，所以民族国家更多情况指的是具有共同民族文化的生活共同体。在徐复观看来，民族国家所具有的文化特征并非可有可无，更多情况下是在这种文化共同体的基础上形成了一定的文化传统，而这种文化传统使得这一生活共同体具有一定的民族性、社会性、历史继承性、当下实践性，以及这种文化传统使得这一生活共同体处于一种共同生活的有序状态。就中国而言，正是因为作为文化基础上的生活共同体的民族国家以其文化本身之连续性使得国家在历经各种危难之际而民族依然不绝如缕，也正因为这种奠定在文化基础上的生活共同体的民族国家，徐复观在1971年的《华侨日报》中严厉地谴责了当时青年在法国所出版的《青年》杂志的主张。徐复观认为：“是中国领土的一部分，不是由什么国家法等来决定的，而是由一千多万中国人的‘心态’所决定的。任何力量，不能对此心态加以阻遏的。”
在徐复观看来，分离出任何一方的国家或者民族国家都是不可取的。他认为，秦代统一之后，作为一家之私的国家就吞噬着民族国家。以班彪的《王命论》为转折点，“把对一人一姓的阿私，看成是对于民族国家的忠义，于是把‘与人忠’的观念，专用来事奉一人一姓，使它真正变成了奴隶道德，而骗取多少人流了冤枉的血”。国家吞噬民族国家的最终结果，就是民族国家与国家的一同消亡。
在现实中，只有国家与民族国家的完全合一才具有“为万世开太平”的意义。但是这种国家与民族国家的结合必须同时满足上文所提到的民族国家的两点：即老百姓自己的民族国家和文化上的民族国家。在徐复观看来，老百姓自己的国家不能委诸于任何专制的，只有通过将国家的权力交与老百姓才能达到。“因为在真正的之下，操纵住了的权力机构，的运行系根据于大多数人的自由意志。不与对立”。同时因为民族国家的文化传统上的民族性、社会性、实践性、历史性、秩序性的特点，中民族国家与国家的结合只能是在共同生活体的文化基础之上。而对于中国这一民族国家的文化基础，虽雍容博大但仍然是以儒家文化为主体。儒家的文化观念已经深入到中华民族的日用伦常之中，也就是说，徐复观的政 思想其实是与儒家文化传统的结合。
但这里随之而出现的关键问题则是：与儒家文化的结合是否可能？这一问题又可以转换为：儒家文化为何必须与相结合？
二、儒家之困与
与近年来的绝大多数的大陆新儒家对于的态度截然相反，徐复观直截了当地指出：“科学未曾在传统中出现，但必须彻底加以接受”3。之所以得出这样的结论，在于徐复观始终对儒家所代表的文化传统抱着一种警醒的态度。在《儒家精神之基本性格及其限定与新生》一文中，他就直截了当地指出：“我不认为仅仅中国文化，便可以解决中国今日的问题。并且认为若仅仅肯定中国文化，且将无以防止中国文化本身所发生的流弊。”以儒家文化为代表的中国文化存在着其自身的困境，这是儒家文化与结合的首要原因。
对于儒家文化在上的困境，散见于徐复观的许多文章。综而言之，徐氏主要从两个方面——儒家文化中伦理与的含混、儒家文化中理想与现实主体的错位来展开。
首先，儒家文化包含着伦理与的含混，其主要表现在“亲亲”与“德治”的观念上。在述及到先秦儒家以“亲亲”、“尊尊”为基础的封建制时，徐复观认为“亲亲”精神源于血统的宗支关系，而“尊尊”的实际内容则是一种统治体制。徐复观一方面肯定作为社会伦理的“亲亲”观念具有其重要意义；另一面则认为将这种血缘伦理延伸至建构则必然导致现实的瓦解。“亲亲精神原于血统的宗支关系。宗支关系日益疏远，宗法制度纵然不遭到败德乱行的破坏，亲亲的精神在无现实利害支持下，其势原就不能持久”5。这与张荫麟在《中国史纲》中言及亲亲尊尊的父子子孙同治家产的绝妙比喻异曲同工。 这种伦理与的含混不仅仅表现为对于“亲亲”的推崇，更表现为儒家对于“德治”的肯定上。“为政以德”是儒家的基本思想。徐复观认为儒家文化所建立的是内发的、自本自根、无待于外的道德。《论语》中的“为仁由己”，“我欲仁，其仁至矣”都试图从发掘个人自身道德的根源，来阐释一种内在完满的人。于是，这种修身以德与平治天下为儒家的一体两面，即是所谓的“始终”与“本末”关系。修身以德就成为上至天子下至庶民的根本。
但是，作为自本自根的道德却只能是内视而不可外现，省察而不可计量的。“其证验只能是个人的体验，其方法只是个人的操存，一切都是主观上的”。这种道德要求最后只能诉诸于心之安与不安。孔子对宰我的三年之丧的辩析，最后只能得出“如汝安，则为之”的结论。这种诉诸于心之安与不安并推扩于只会产生两种结果：第一种当然是儒家“德政”所要求的“圣君明主”，但是成就为尧舜禹汤文武的可能性小之又小。因为在徐复观眼中自本自根的儒家文化“在道德上却只能成就少数人，而不易成就多数人”。多数情况下，这种本心所发出的“便可一转而成为只知有己、不知有人的格局，恰恰合乎作为自然人的自私自利的自然愿望”。而对于“德治”的过分肯定则导致了儒家思想中对外在制度的建构没有得到足够的重视，绝大多数不能成为尧舜之人于内不能立其大者于外又得不到外在制度的依托和规范，于是德治成就了当权者满足私欲的己治。
其次，儒家的困境还表现在理想与现实主体的错位上。徐复观认为“民为邦本”的思想与“德治”观念是儒家观念的基本内容。虽然《尚书》中有“天聪明，原我民聪明；天明畏，自我民明畏”；《孟子》中亦有之说，但是“儒家尽管有这样精纯的思想，尽管其可以为真正的主义奠定思想根基；然中国的本身，毕竟不曾出现”。造成这一结果的原因之一就在于儒家虽然在理想中以民为主体，而在现实中则总是从统治者的地位来为被统治者想办法，总是试图通过居于正位的统治者来解决问题，而很少从被统治者的地位去规定统治者的行动，很少站在被统治者的地位来谋求解决问题。也就是说，儒家思想的思维方式是自上而下的。举例而言，在儒家中尽管有文王主政施仁博施济众之说，但是“其德是一种被覆之德，是一种风行草上之德，而始终处于一种消极被动地位”。
徐复观认为，囿于儒家本身在与伦理上的含混和主体上的错位，中国问题单靠以儒家为代表的中国文化是得 不到解决的。“单靠中国文化，只能是一治一乱的循环，并不能解开中国历史的死结”。
儒家所面对的这种困境直到中西交通之后才出现转机。徐复观认为，作为现代之，一方面可以把中国文化从主观精神状态中迎接出来，使道德客观化为法制，使动机具体化为能力；另一方面作为一种“群己之间”的中庸之道，它改变了自上而下的权力形势，倒转了与的形势，它“把权力的根源，从君的手上移到了民的手上，以代替了‘君心’”8。
这里需要指出的是，上面所说的儒家的困境并没有得出徐复观否弃儒家文化的结论。恰恰相反，徐复观认为在儒家文化与之间存在着一种互补关系。在《论传统》一文中，徐复观辨正了传统文化与的非矛盾性，指出儒家文化本身就是一种开放性的文化，并举熊十力、张君劢、唐君毅、牟宗三等言之曰：“有谁人不主张，有谁人反对吸收西方文化？”徐复观又认为之实是以争成其不争，以个体之私成就共同之公，也就是说，的基础是由“互相限制之势所逼成，并非来自道德的自觉”，所以的根基并非牢不可破。而“儒家德与礼的思想，正可把由势逼成的公与不争，推上到道德的自觉。主义至此才真正有其根基”。总之，徐复观试图在完成外在建构的同时尽量由儒家文化树立个体的内在德性，使得不仅仅为现实所迫，而同时上升为个体的道德自觉。
三、儒学中的社会与知识分子
在徐复观看来，儒家思想提供了道德的最高标准，而在观念上也已突破了专制。但是在中总是不能得以充分地展开并实现。造成儒家思想未能转化为现实的原因既有儒家思想内部的因素，同时又受到既成历史条件的限制。“中国文化在既成历史条件面前的无权”导致了儒家思想的发展未能得以展开。于是，与自上而下的相比，徐复观特别强调一种自下而上的对于中国传统的意义。在中，徐氏又将其侧重点依托在对于社会和知识分子的强调上。
徐复观认为，与强势国家相比，中国更应当积极发展社会对于的权力制约与国家建构作用；也只有将个人组成的社会发展成为的原动力，才具有其真实的意义。在《中国知识分子的历史性格及其历史命运》一文中，徐复观对于隋唐科举与汉魏察举两种选拔制度作了比较，他以理想主义的色彩毫不犹豫地肯定了汉魏察举的意义：
士人的科别行能，不是出于以皇帝为中心的灵感，而是出于乡曲的清议，是社会与共人事进退之权，而且社会是一种原动力。无异于把人事权公之于社会。因此，士人进入，首先须进入社会；要取得社会的同情，势必须先对社会负责。于是不仅使士人不能脱离社会，而且实在含有真实的意义。
徐复观这段话虽然主要是针对汉魏唐宋的用人制度而言，但其蕴含的深意却是“伸地方、社会，以培养民力制衡朝廷”。这样才能使力量相反处于消极的地位，社会和个人才可以在自由气氛下根据自己的意愿与力量站立起来，使社会成为有力的社会，个人成为有力的个人。“有力的社会与个人，渐代替无力社会与个人，国家的内容也为之改变，于是消极底，实际是培养孕育着一个强大的国家”。
而这种在之外、朝廷之外的社会的力量在产业落后的情况下所带来的必然是“公民社会不成熟，公民社会组织弱小，法治环境不完善”等9，因此，在此情况下徐复观认为，首先应当重在培养社会的理性力量，而这种理性力量的培养就委诸于具有人格的知识分子和知识分子的自由讲学；作为社会主体的知识分子，只有摆脱读书作为利禄工具而树立自己的人格，并承担社会责任，才能新开社会之风气。“知识分子应立足于社会之上，立足于自由的知识之上，人格之上，以左右，而不再由权力左右知识分子的人格知识”。而知识分子的“这种讲学以理性为精神，以社会为责任，对于国家的任何卑贱丑恶以鞭笞制衡。只有先有社会的自由讲学，以激发人心、树立风气，形成社会之文化力量，以推动社会的其他各方面，乃社会能够站起来的先决条件”。在徐复观这里具有人格的知识分子和儒家本有的讲学之风俨然已经成为了一种“社会的思想运动”。
应当说，从儒家之困到、从儒学到社会与知识分子，徐复观的思想不 一改港台新儒家希望从“内圣”开出新“外王”的思路，其对于儒家的自我反思为后来蒋庆等人的儒学的“叛教”奠定了基础，而且其对于社会的强调亦发20世纪90年代强调社会功能思潮的先声。
[1]徐复观.国家的两重性格[m]∥李维武.徐复观文集.武汉：武汉大学出版社，20xx.
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（责任编辑文格）
（牙+合）平面与下颌矢状向位置关系的x线头影测量研究_计算机理论论文 第四篇
[摘要] 目的 明确下颌处于不同矢状向位置时的牙?形态，以及下颌矢状向位置与?平面倾斜度的关系，为下颌矢状向位置异常患者的非手术正畸治疗提供策略依据。方法 选取114例女性正畸患者治疗前的114张头影侧位片，根据anb角的大小分为3组，每组各测量25项指标。对3组之间及两两组之间的差异进行方差和多重比较，对骨性指标与牙性指标的相关性进行直线相关。结果 后牙?平面（op-p）倾斜度和上颌第二磨牙的垂直高度与下颌矢状向位置相关（p
颌前伸时，上颌第二磨牙垂直向萌出相对过度，op-p更平坦。当下颌处于不同位置时，牙轴近远中倾斜度有不同的代偿。下颌后缩患者上颌牙列牙轴远中倾斜，下颌牙列牙轴近中倾斜；下颌前突患者上颌牙列牙轴近中倾斜，下颌牙列牙轴远中倾斜。结论 不同骨性环境下?形态各有不同，正畸治疗下颌位置异常的患者时应重视后牙垂直高度的控制和对op-p倾斜度的改变。
[关键词] ?平面； 下颌骨； 矢状向； 头像测量
[中图分类号] r 783.5 [文献标志码] a [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.20xx.06.012
下颌前突或下颌后缩是临床上常见的骨性畸形，属于矢状向的下颌位置不调。此类畸形较严重的患者需要通过正畸-正颌外科联合治疗来改善其下颌的矢状向位置，但有相当一部分患者，其畸形程度介于掩饰治疗和正颌外科治疗之间，因难以接受手术的风险或费用而诉诸于单纯正畸治疗。wWW.meiword.CoM虽然单纯正畸治疗对颌骨的改变不大，但适当的?重建可以改善骨性畸形；所以，在治疗下颌前突或下颌后缩的非手术患者时，掌握?平面与下颌矢状向位置的关
系就显得很有意义。
很多学者[1-9]都研究过?平面与下颌位置在生长发育过程中的关系，但却未能达成共识。schudy[1]认为与下颌生长相关的各种解剖因素的相互作用决定了?平面，但moss等[4]却认为?平面是调节下颌生
长的功能性因素。近10年来，学者[5-9]将?平面分为前牙?平面（op-a）、后牙?平面（op-p）和传统?平面（op-c），并特别强调牙列的垂直向高度通过影响op-p的倾斜度对下颌功能位置产生影响。在测量方法上，他们将op-p定义为上颌第二前磨牙颊尖与第二磨牙或第三磨牙（如果萌出）颊尖中点的连线；将op-a定义为上颌中切牙的切缘与上颌第二前磨牙颊尖的连线；将op-c定义为上颌中切牙切缘到上颌第一磨牙颊尖中点的连线。除了在?平面和下颌位置关系上的分歧，研究者和临床医生对畸形的病因和治疗手段也各执己见。graber等[10]认为上颌磨牙
?向伸长将导致下颌的后下旋转，所以强调在治疗下颌后缩的患者时必须严格控制其磨牙的垂直高度。fushima等[7]却认为上颌磨牙高度的不足会导致上颌
后牙?平面倾斜度过大，从而抑制下颌向前生长，建议通过?向伸长上颌磨牙，整平后牙?平面，从而诱导下颌向前生长。基于以上观点和分歧，本研究的目的旨在明确：1）下颌处于不同矢状向位置时的牙?形态；2）下颌矢状向位置与?平面倾斜度的关系。
1 材料和方法
1.1 研究对象
选取20xx—20xx年在四川大学华西口腔医院正畸科就诊的114例女性正畸患者的114张治疗前头影侧位片为研究对象。纳入标准：1）以往未接受任何正畸治疗；2）无缺牙或多生牙；3）上颌位置正常，sna角为81°～83°；4）平均生长型，下颌平面角（sn-mp）为31°～35°；5）生长发育高峰期及颈椎骨龄[11]ⅳ期以后，且第二磨牙已经建?。
根据anb角的大小，将114张头影侧位片分为3组。1）ⅰ类组：anb角为0°～5°，37张；2）ⅱ类组：
anb角大于5°，42张，均为ⅱ类1分类；3）ⅲ类组：anb角小于0°，35张。
1.2 方法
将114张头影侧位片导入头影测量软件win-cep 7.0（rise公司，日本），定义测量标志点、参考平面、?平面和测量项目。
参考平面（图1）包括：1）前颅底平面（sn）：蝶鞍点与鼻根点的连线；2）眶耳平面（fh）：耳点与眶点的连线；3）腭平面（pp）：后鼻棘与前鼻棘的连线；4）下颌平面（mp）：通过颏下点与下颌角下缘相切的
线。
?平面采用fushima等[7]的定义。op-a：上颌中切牙切缘到上颌第二前磨 牙颊尖的连线。op-p：上颌第二前磨牙颊尖到上颌第二磨牙颊尖中点的连线。op-c：上颌中切牙切缘到上颌第一磨牙近远中颊尖中点的连线。
头影测量项目共包括25项。1）sna角；2）anb角；3）sn-mp：mp和sn平面所成的角；4）snb角；5）n-pog：颏顶点与鼻根点在fh平面投影的距离；6）y轴角：s、pog连线与fh平面所成的角；7）op-a角：op-a与fh平面所成的角；8）op-c角：op-c与fh平面所成的角；9）op-p角：op-p与fh平面所成的角；10）u1-pp：u1到pp平面的垂直距离；11）u5-pp：u5到pp平面的垂直距离；12）u6-pp：u6到pp平面的垂直距离；13）u7-pp：u7到pp平面的垂直距离；14）l1-mp：l1到mp平面的垂直距离；15）l5-mp：l5到mp平面的垂直距离；16）l6-mp：l6到mp平面的垂直距离；17）l7-mp：l7到mp平面的垂直距离；18）u1-fh角：u1的长轴与fh平面形成的前下交角；19）u5-fh角：u5的长轴与fh平面形成的前下交角；20）u6-fh角：u6的长轴与fh平面形成的前下交角；21）u7-fh角：u7的长轴与fh平面形成的前下交角；22）l1-mp角：l1的长轴与mp平面形成的后上交角；23）l5-mp角：l5的长轴与mp平面形成的后上交角；24）l6-mp角：l6的长轴与mp平面形成的后上交角；25）l7-mp角：l7的长轴与mp平面形成的后上交角。每个测量项目均重复测量3遍，取平均值。所有测量均由同一人在一段连续的时间内完成。 1.3 统计方法
采用spss 13.0软件进行统计。3组之间及
两两组之间的差异用方差（anova）和多重比较（snk）进行，骨性指标与牙性指标的相关性用
直线相关。p
2 结果
2.1 ?平面倾斜度与下颌矢状向位置
3组骨性指标及?平面指标的比较见表1。snb角、n-pog和y轴角在3组间存在统计学差异（p
2.2 牙列垂直高度与下颌矢状向位置
3组牙列垂直高度的比较见表3。u7-pp在ⅱ类组和ⅲ类组间有统计学差异（p
ⅲ类组，但均与ⅰ类组间无统计学差异。相关性分
析显示：u7-pp与snb角、n-pog、y轴角相关，l6-mp、l7-mp与y轴角正相关（表4）。这表明，上颌第二磨牙的垂直高度与下颌矢状向位置相关（p
2.3 牙轴倾斜度与下颌矢状向位置
3组牙轴倾斜度的比较见表5。ⅲ类组的u5-fh角、u6-fh角、u7-fh角、l1-mp角、l5-mp角、l6-mp角与ⅰ、ⅱ类组间有统计学差异（p
ⅲ类组低于ⅰ、ⅱ类组，但除u7-fh角外，其余各项目ⅰ、ⅱ类组间无统计学差异。相关性显示：u5-fh、u6-fh、u7-fh、l1-mp、l5-mp、l6-mp与下颌矢状向位置均2024（表6）。这表明，当下颌
处于不同位置时，牙轴近远中倾斜度有不同的代偿。下颌后缩患者上颌牙列牙轴远中倾斜，下颌牙列牙轴近中倾斜；下颌前突患者上颌牙列牙轴近中倾斜，下颌牙列牙轴远中倾斜。
3 讨论
?平面与下颌矢状向位置的关系在正畸中具有重要的临床意义，因为正畸治疗大都涉及?重建。本研究对下颌处于不同前后向位置的女性患者的头影侧位片进行了测量，发现op-p的倾斜度在ⅲ类组最平坦而在ⅱ类组最陡，且op-p与fh所成的角度与snb角负相关、与n-pog和y轴角正相关，由此说明下颌越后缩，上颌后牙?平面越陡；反之，下颌越前伸，上颌后牙?平面越平。
3.1 试验设计
本研究选用snb角、n-pog和y轴角作为衡量下颌前后向位置的指标。由于正常情况下?平面并非一个平面而是一个曲面，所以将?平面分为前段和后段，分别采用op-a、op-p进行测量，同时也纳入传统?平面指标op-c作为参考。在?平面测量的定义上，本研究沿用fushima等[7]的定义，仅涉及上
颌牙列，旨在验证上颌牙弓的形态和位置的改变是否可以导致下颌位置功能性的改变。与以往类似研究[5-7]不同的是，本研究纳入上颌处于正常位 置的生长发育高峰期后的女性患者，限定其sna角介于81°到83°，一方面排除了性别对实验结果的影响，另一方面，由于上颌的生长结束早于下颌[12]，且女性早
于男性[13]，故生长发育高峰后纳入患者的上颌位置已
基本稳定，从而排除了由于上颌位置不同而对试
验结果的干扰。同时，本研究纳入平均生长型的患者，平衡了各组之间下颌平面角的大小，防止因下颌垂直向特征的差异影响测量结果[14-16]。在测量项目
上，本研究在以往研究[5-8]的基础上增加了?平面相关牙，如u5、u6的牙槽高度、牙轴倾斜度的测量，从而明确骨形态与?形态之间的关系。
3.2 ?形态与下颌位置的关系
目前对于下颌矢状向位置与牙列垂直向高度之间的关系尚未明确。schudy[1-2]认为当磨牙垂直高度的伸长量超过髁突垂直向的生长量时，下颌发生向后的旋转，引起下颌后缩；然而fushima等[7]却认为
上颌后牙萌出高度不足会导致下颌向前的生长量表达不足，从而出现下颌后缩；由于后牙段拥挤而引起的磨牙过度萌出将导致下颌前伸，表现出ⅲ类错?[17]。本研究的结论更支持fushima等的观点，ⅲ类组患者上颌第二磨牙的长度（u7-pp）大于ⅱ类组，
且上颌第二磨牙的垂直高度与下颌位置指标snb角、n-pog和y轴角相关，由此推断，上颌末端磨牙的长度在下颌矢状向位置的确定中扮演了重要的角色。除此之外，l6-mp、l7-mp与y轴角正相关，说明下颌第一磨牙和第二磨牙的?向伸长可能引起下颌的后下旋转。
其次，本研究还明确了牙长轴的倾斜度在不同下颌位置中的表现。结果表明，除了上颌中切牙和下颌第二磨牙外，上颌牙列随下颌后缩向远中倾斜，
随下颌前伸近中倾斜；相反的，下颌牙列随下颌后缩向近中倾斜，随下颌前伸向远中倾斜。这一结果证实了在发育过程中为了减小颌骨位置不协调而对咀嚼功能造成的不利影响，可通过改变牙列中的牙轴倾斜度进行代偿[18]。
3.3 临床意义
下颌的矢状向位置影响上颌后牙?平面的倾斜度。由于牙列的垂直高度是?平面倾斜度的决定因素，本研究发现，上颌第二磨牙的高度通过影响?平面倾斜度而与下颌的前后向位置2024。所以治疗下颌位置异常时，通过伸长或压低上颌第二磨牙改变op-p的倾斜度可能是核心之一。根据fushima等[7]的假设，在治疗下颌后缩的患者时，伸长上颌磨牙，将在后牙区域产生一个?干扰迫使下颌前伸，同时，磨牙的伸长有利于整平op-p，以便下颌前伸后前牙建立咬合关系从而稳定下颌位置。相反的，在治疗下颌前突的患者时，使op-p变陡有助于下颌的后退。sato[17]报道通过多曲方丝弓技术竖直压低磨牙，重建 ?平面，可使下颌发生向后的旋转，改善ⅲ类错?。park等[19]通过微种植体压低上颌第二磨牙使骨性ⅲ
类患者避免了双颌手术，上颌?平面的顺时针旋转一定程度上加大了下颌后退的限度。
本研究依赖于横向资料明确了下颌前后向位置与牙列形态、?平面之间的关系，为正畸掩饰治疗下颌位置异常提供了一定的参考。今后的研究应着眼于纵向资料，明确治疗过程中?平面变化与下颌位置改变的关系，为单纯正畸治疗提供更确切的依据。
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引流在下颌阻生第三磨牙拔除后应用效果的系统评价_计算机理论论文 第五篇
9篇，其中7篇为随机对照试验，2篇为半随机对照试验。偏倚风险评价显示，7篇为中度风险，2篇为高度风险。meta结果显示，引流能够增加患者术后最大张口度4.44 mm（p=0.003），明显改善患者术后面部肿胀（p
阻生牙； 拔牙； 引流； meta； 系统评价
[中图分类号] r 782.11 [文献标志码] a [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.20xx.06.013
拔牙术是口腔颌面外科门诊的常规手术，患者多因龋病、牙周病或阻生牙等原因需要拔牙[1]。而阻
生牙拔除术，特别是下颌阻生第三磨牙拔除术是颌面外科门诊较为复杂的手术之一，多数阻生的下颌第三磨牙需要经历翻瓣、去骨、劈冠等操作后才能拔除[2-3]。WwW.meiword.CoM患者的正常组织往往会受到不同程度的损伤，术后损伤组织出现渗出、水肿，进而在术后出现一系列的拔牙并发症，包括张口受限、面部肿胀、术区疼痛等[4]。为缓解此类并发症，除了尽量减少术
中不必要的损伤外，还需要在术后及时引流术区渗出物。近年来，越来越多的临床研究发现，使用橡皮引流条、引流管、碘仿纱条等的患者拔牙术后并
发症能够明显缓解，但尚未见对相关证据的综合研究。本研究旨在通过系统评价的方法，评价各种引流方法控制下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的有效性与安全性。
1 材料和方法
明确评价各种引流方法控制下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的有效性与安全性的研究问题后，制定计划书，系统评价过程严格遵照计划书进行。文献筛选、数据提取和偏倚风险评价均由2名研究者进行，并交叉核对，有争议处讨论解决。
1.1 纳入标准
研究的纳入标准为：1）比较下颌阻生第三磨牙拔除术后应用引流效果的临床随机对照试验或半随机对照试验，无论其是否使用盲法；2）通过临床及影像学标准诊断为下颌第三磨牙阻生需行第三磨牙拔除术；3）试验组患者接受术后引流，对照组患者不接受术后引流；如果同时接受其他有效治疗措施，两组应一致；4）通过最大张口度、疼痛程度、肿胀程度评价引流效果，测量终点为引流终止。其中疼痛程度通过疼痛视觉模拟标尺（visual og scale，
vas）进行测量，肿胀程度通过对口角至耳垂/耳屏连线（水平）的距离、眼角至下颌角连线（垂直）的距离或距离的比值进行测量。
1.2 文献检索及筛选
电子检索medline、cochrane图书馆临床随机对照试验库、荷兰医学文摘（embase）、欧洲灰色
文献数据库和中国生物医学文献数据库，检索时间截至20xx年8月23日，无语言限制。英文检索词包括：impacted tooth，tooth extraction，drainage，并与cochrane随机对照试验（randomized controlled trials，rcts）高敏感检索式相结合[5]。中文检索词包括：阻生牙，拔牙，引流。为避免漏查文献，对中文口腔医学杂志进行手工检索。同时，对纳入文献的参考文献进行追索。文献检索无语言及时间限制。
研究者首先通过文献题目及摘要进行初筛，筛选出可能符合纳入标准的文献，再进一步获取全文，判断是否纳入，并进行交叉核对。
1.3 纳入文献的偏倚风险评价
纳入文献偏倚风险的评价参照cochrane协作网2024的cochrane系统评价者手册5.0版介绍的质量评价标准，并将偏倚风险分为低（a）、中（b）和高（c）3个等级[5]。
1.4 资料提取
资料提取采用结构式数据提取表格进行，内容包括：试验设计、患者纳入与排除标准、患者 一般资料、引流方法及其他干预措施、随访及失访处理、结果及其他反映研究质量的指标。
1.5 统计
采用revman 5.1软件进行统计。
1.5.1 异质性检验 研究间异质性采用i2统计量表示。若各研究之间存在明显异质性（i2>50%，p≤0.10）则
尽可能异质性的来源，并采用随机效应模型进行meta（在亚组时，若有任一亚组符合上述
条件则此meta均采用随机效应模型），否则使用固定效应模型进行。
1.5.2 meta 计数资料采用相对危险度（risk ratio，rr）表示，计量资料采用均数差（mean difference，
md）表示，计算95%可信区间（95% confidence inter-val，95%ci），假设检验采用z检验，检验水准α=0.05。若文章中未报道治疗前后差值的标准差，则通过相关系数（corr）值计算。本研究将最大张口度的corr值定为0.51（根据cerqueira 20xx数据计算得出）[5]，疼痛程度和肿胀的corr值定为0.50。
2 结果
2.1 检索结果
最初检索出106篇文献。经过初步筛选后，排除95篇不符合纳入标准的文献。浏览全文后，进一步排除2篇文献，其均未使用任何引流措施。最终纳入9篇文献[6-14]。 2.2 纳入研究的特征及偏倚风险
纳入研究的特征及偏倚风险评价见表1。纳入的9篇文献中，2篇为半随机对照试验[9，13]，7篇为随机对照试验[6-8，10-12，14]；4篇为平行设计[6，8，12-13]，5篇为交叉设计[7，9-11，14]；3篇在试验组中采用了橡皮引流条 [7-8，13]，5篇采用了引流管[6，9-11，14]，1篇采用了纱条引流[12]。4篇平行设计的试验中，2组患者的人口学特征无明显差异，2组患者的拔牙难度也无统计学差异；5篇交叉设计的试验中，作者均纳入了双侧拔牙难度类似的患者，2组之间在基线处也无统计学差异。7篇纳入文献为中度偏倚风险[6-8，10-12，14]，2篇文献为高度偏倚
风险[9，13]。
2.3 统计结果
2.3.1 最大张口度 7篇文献比较了使用引流与未引流对患者下颌第三磨牙拔除术后最大张口度的影响。meta结果显示：在拔牙术后，引流组平均比未引流组的最大张口度增加了4.44 mm，95%ci为[1.50，
7.39]，p=0.003（图1）。ordulu等[9]比较了引流管与术前口服甲基龙改善患者术后张口度，其结果显示两组无统计学差异。
2.3.2 疼痛程度 5篇文献比较了使用和不使用引
流改善患者拔牙术后疼痛的效果。meta结果显
示：使用引流并不能够降低患者术后疼痛，95%ci为[-1.25，16.61]，p=0.09（图2）。敏感排除导致明显异质性的obimakinde等[6]后，引流能够降低患者术后vas评分4.87 mm，95%ci为[0.38，9.37]，p=0.03。ordulu等[9]的结果显示，引流与术前口服甲基龙相比无统计学差异。
2.3.3 面部肿胀 3篇文献报告了面部肿胀的结果，其结果均显示，下颌第三磨牙拔除术后使用引流可以明显改善患者术后面部肿胀（p
2.3.4 不良反应 张文义等[13]报告了使用橡皮引流
条与未使用引流对拔牙患者术后不良事件发生率的影响，其结果显示，橡皮引流条组干槽症的发生率明显低于未引流组，rr=0.38，95%ci为[0.18，0.77]，p=0.008。
3 讨论
下颌阻生第三磨牙拔除术中的损伤可以通过提高医师技能、改进拔牙方法和工具等方法降低，但却不可能完全避免，必然会出现牙周组织损伤、牙槽骨损伤等，因此，控制该类手术术后并发症就显得尤为重要。临床观察发现，对阻生牙拔除术后的患者进行术区渗出物的引流，能够显著缓解患者术后并发症[15]。然而，这样的发现并没有得到相关的临床证据的支持。因此，有必要对目前存在的临床证据进行总结，以探究引流在下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的控制中的有效性和安全性，从而为临床医生使用这样的临床操作方法提供依据。
本文使用cochrane系统评价的方法，对2024引流方法控制下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的效果
和安全性的研究进行了全面系统的总结。研究纳入7篇临床随机对照试验和2篇半随机对照试验。从引流方法的使用情况来看，共有3个研究使用了橡皮引流条，5个研究使用了引流管，1个研究使用了纱条引流，各研究的引流时间基本上都为2～3 d。me-ta显示，引流组在术后最大张口度、面 肿胀以及术后不良事件方面均好于未引流组；而在术区疼痛方面，两组之间并无明显差异，但是在排除存在有明显异质性的文章后，结果显示引流能够显著缓解术区疼痛。由此可见，目前在引流控制术后疼痛方面，本系统评价的结果还不够稳定，还需要更多的相关研究进行证明。然而各研究结果均提示使用引流在缓解阻生牙拔牙术后并发症中有积极作用，并且其作用与口服相当。但是，在临床工作中，临床医师不仅需要考虑治疗方法是否有效，还需要考虑治疗之外的问题。比如，引流的使用并不适合于所有患者，对于拔牙创不能完全封闭及自身引流效果较好的患者没有必要使用，只有在需要通过缝合关闭拔牙创、拔牙创处易形成死腔或者不易引流的拔牙创时才需要使用引流措施。同时，使用引流虽然可以缓解患者术后并发症，但是引流条或引流管在术区需要放置2～3 d，因此，术后患者需要进行复诊。同时，放置引流也存在有潜在的风险，如引流条、引流管在术区可能会脱落，一旦落入拔牙窝中就可能出现拔牙创感染或经久不愈等情况，因此，临床医生在放置引流后，需要使用缝线或其他工具将引流管、引流条进行良好的固定，以防脱落。
本研究认为使用引流可以缓解下颌阻生第三磨牙拔除术后的并发症，但是，其论证强度可能受到下列因素的影响：1）部分研究样本量偏小；2）各研究之间存在有一定的临床异质性，如引流放置的时间不完全一致，各临床医生的操作水平不同等；3）meta中存在有明显的统计学异质性，在仔细异质性来源后，使用了亚组及敏感的方法，但是也并不能够完全消除统计学异质性；4）纳入研究中存在有一定程度的偏倚风险，可能会对结果有一定的影响。但是由于本研究纳入文献均为临床随机对照试验或半随机对照试验，其论证强度本身较高，因此，以上因素对本文结果影响相对较小。
本研究证据显示引流对缓解下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症有一定的疗效，但还需要更多的临床随机对照试验的支持。为了提高证据的论证强度，建议今后的此类临床试验应做到：1）进一步提高方法学质量，切实遵循随机、隐藏、盲法等基本原则；2）增加样本量，多进行多中心的研究；3）增加对不同种类的引流方法的疗效观察，增加对引流方法以及其他常用口服药物之间的比较，以及远期疗效的观察比较。
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顾炎武对“道统论”的再诠释_计算机理论论文 第六篇
摘要：“道统论”是儒家思想体系的重要概念，顾炎武通过对“道统论”的重新发掘，并结合经典文献，赋予了“道统论”学说新的内涵。顾炎武把其分为“先王之道”、“圣人之道”和“六经之道”三个层次来进行诠释，顾炎武正是在这一基础上建立起自己的学术思想体系，并且对后世学术的发展产生了重大的影响。
关键词：顾炎武；道；道统论
梁启超曾说：“大抵清代经学之祖推炎武”，又评价其有“‘筚路蓝缕’之功，不能不推顾亭林为第一”，“清学开山之祖舍亭林没有第二个人”1。顾炎武学术成就被学界广泛肯定更多在考据、经世方面，而对于他学术中蕴含的义理阐述较少。顾炎武在讲考据的同时也在讲义理，尤其对先秦儒家经常阐述的“道”多有发挥，在宋儒“道统论”的基础上，更是建立了自己的“道统”学术思想。
一、中国古代“道统论”的形成
“道”是中国古代思想体系中一个重要的概念，从先秦诸子到清朝晚期，很多学派和学人都给出了自己的理解。老子说：“有物混成，先天地生……可以为天地母，吾不知其名，强字之曰道。强名之曰大。”2又说：“人法地、地法天、天法道，道法自然。”2
儒家学派对道也有自己的解释。“形而上者谓之道，形而下者谓之器”3，“一阴一阳之谓道”。“是以立天之道曰阴与阳，立地之道曰柔与刚，立人之道曰仁与义”。“凡有道者，有德者，使教焉”4。郑玄注：“道，多才艺者。”4
在继承先秦儒家学派对道的论述的基础上，后世的儒家学者逐渐构建了“道统”体系。孟子曰：“由尧、舜至于汤，五百有余岁。WWW.meiword.coM若禹、皋陶则见而知之，若汤则闻而知之。由汤至于文王，五百有余岁，若伊尹、莱朱则见而知之，若文王则闻而知之。由文王至于孔子，五百有余岁。若太公望、散宜生，则见而知之，若孔子则闻而知之。由孔子而来，至于今，百有余岁。”5
继承孟子的思想，韩愈说：“斯吾所谓道也，非向所谓老与佛之道也。尧以是传之舜，舜以是传之禹，禹以是传之汤，汤以是传之文武周公，文武周公传之孔子，孔子传之孟轲，轲之死，不得其传焉。”6后来朱熹说：“盖自上古圣神继天立极，而道统之传有自来矣。其见于经，则‘允执厥中’者，尧之所以授舜也；‘人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中’者，舜之所以授禹也……圣圣相承：若成汤、文、武之为君，皋陶、伊、傅、周、召之为臣，继皆以此而接夫道统之传，若吾夫子……其功反有贤于尧舜者……颜氏、曾氏而得其宗。及曾氏之在传，而复得孔子之孙子思……自是而又在传以得孟氏。”7至此“道统论”体系最终完成，并成为宋明理学的重要思想8。
二、顾炎武对“道统论”的诠释
顾炎武总的学术思想根源是来自先秦儒家典籍，他着重从先秦儒家经典的角度对“道”和“道统论”进行了重新解释。
（一）提倡先王之道
“先王之道”是古代儒家典籍中经常出现的词语，如“有子曰：‘礼之用和为贵，先王之道斯为美。’”9《孟子》中也有“尧舜之道，不以仁政不能平治天下，今有仁心，仁闻，而民不被其泽，不可法于后世者，不行先王之道也。”
可见“先王之道”是上古先王综合运用礼、乐、仁义、孝悌等原则来治理国家方法，以求达到政通人和的目的。董仲舒说：“道者，所繇适于治之路也，仁义礼乐皆其具也。”10虽然这种美好制度多少有些幻想色彩，但此后的帝王多把实现“先王之道”作为目标，即“守文之君，当涂之士，欲则先王之法以戴翼其世者甚众”。
顾炎武提出只有恢复“先王之道”，才能扭转明末昏暗，群臣的互相倾轧以及社会混乱的景象。而由谁来推行“先王之道”则是首先要解决的一个问题。顾炎武认为儒者和生员应该负起责任。他说：“国家之所以设生员者何哉，盖以收天下之才俊子弟，养之于庠序之中，使之成德达材明先王之道，通当世之务，出为公卿大夫，与天子分猷共治者也。”11
但是现在儒者们却沉浸于科举之中没有起到推行“先王之道”之责，所以顾炎武首先认为应该改革科举制度。顾炎武对科举有较深的认识。他曾经多次参加科举，先后在科举考试上白白浪费了十四年的光阴12。他看到了当时学人不求学问，只求功名的现象。他说：“凡今之所以为学者，为利而已，科举是也。”面对这种“孔孟之道”不行的世风，顾炎武发出了“废天下之生员而清 废天下之生员而百姓之困苏，废天下之生员而用世之材出”13这样振聋发聩的呼喊。虽然这种思想在当时无法实现，但在一定程度上也反映了顾炎武希望恢复“先王之道”，使得清明百姓安居的愿望。
其次，顾炎武提倡“先王之道”反对“小人之道”。他说：“唐书载尚书左丞贾至议曰：‘夫先王之道消则小人之道长，小人之道长则乱臣贼子生焉。’臣弑其君，子弑其父，非一朝一夕之故，其所由来者渐矣。渐者何谓？忠信之陵颓，耻尚之失所，未学之驰骋，儒道之不举，四者皆取士之失也。”13“小人之道”盛行的根本原因是“儒道之不举”。
最后，顾炎武认为只有“先王之道”得以实行，“儒道”才能发展和昌盛。顾炎武认为“先王之道”只有依靠儒者才能传承。因此他说：“周、程、张、朱五子之从祀，定于理宗淳佑元年。颜、曾、思、孟四子之配享，定于度宗咸淳三年。自此之后国无异论，士无异习。历元至明，先王之统亡，而先王之道存，理宗之功大矣。”。这里顾炎武肯定了“周程张朱”，“颜曾思孟”等人对“先王之道”传承的贡献。
（二）圣人之道
儒家把尧、舜、禹、周公、孔孟等人尊称为圣人，而后世学人们只有尊崇“圣人之道”才算真正体会儒家的内涵。历代大儒把“圣人之道”看得极为重要，如《礼记·中庸》载：“太哉，圣人之道，洋洋乎发育万物，峻极于天。”14这里2024“圣人之道”的伟大，是世界万物的发源，并把它和天等同起来。 顾炎武也看到了“圣人之道”在儒家学说中的重要地位。他认为经过宋代以来理学的改造，“圣人之道”已经湮没无闻。他说：“试问百年以来，其能通十三经注疏者几人哉？以一家之学，有限之书，人间之所共有者，而犹苦其难读也，况进而求之儒者之林，群书之府乎，然圣人之道，不以是而中绝也。”顾炎武认为由于儒家经典的逐渐增多，最初的西汉六经发展为唐宋的九经，最后清朝又扩展为十三经，使得学者要想读通这些经书是不可能的。因为经学的日益繁多，人们无法尽读，这就间接导致学者都空谈成风，干脆放弃了研读经典，从而使得“圣人之道”“中绝”。
为了恢复圣人之道，顾炎武从“体”、“用”、“文”三个层面入手。
第一，2024“体”的方面，顾炎武认为，要达到“圣人之道”，对一个人的内在修养也有要求。他说：“所谓圣人之道者如之何，曰博学于文，曰行已有耻。”提出了在学术方面要做到博览群书，在个人行为上要有羞耻之心。要想达到圣人，就是对待自己要以“忠”为标准，对待他人要以“恕”为准则。即“自其尽己而言，则谓之忠，自其及物而言，则谓之恕。”当“行有不得者”时要“反身修德”做到“在邦无怨，在家无怨”15就“可以入圣人之道矣。”
第二，2024用的方面，顾炎武提出要想达到“圣人之道”的标准，还要从自身做起，从日常生活中开始和体会。他说：“圣人之道，未有不始于洒扫应对进退者也。”“夫子之道，不离乎日用之间。”顾炎武去除了圣人之道的神秘性和神圣性，让人感到圣人之道不是遥不可及，高不可攀的，只要每个人从洒扫应对进退等小事做起就能达到圣人的标准。由此他认为：“圣人之道，所谓备物以致用。”
最后2024“文”的方面，顾炎武认为，要想恢复“圣人之道”，就要抛弃后人添加的经书而只求诸于六经。所以他补充说道：“易有圣人之道四焉，以言者尚其辞，以动者尚其变，以制器者尚其象，以卜筮尚其占”。《易经》中蕴含着“圣人之道”，而要想明晰其中的道理，就要“以《诗》《书》执礼，而《易》之为用，存乎其中，然后观其象，而玩其辞，则道不虚行，而圣人之意可识矣”。顾炎武最后把全部“六经”都囊括进“圣人之道”中来。
以上顾炎武的思想正和儒家的“内圣外王”思想观相符合。《庄子·天下》说：“是故内圣外王之道，暗而不明，郁而不发，天下之人各为其所欲焉，以自为方。”16后来这一思想为儒家继承，特指个人修养与主张。“内圣”，就是将道藏于内心，自然无为；“外王”就是将道显示于外，推行王道。“内圣外王”指的是内有圣人之德，外施王者之政，是人格理想及理想两者的结合17。顾炎武提倡的对内要“忠恕”，“博学于文，行已有耻”；对外要“洒扫应对进退”，“备物以致用”。正是继承了儒家“内圣外王”思想的体现。梁启超说：“‘内圣外王之道’一语包举中国学 术之全体……其旨归在于内足以资修养而外足以经世，所谓古人之全者即此也。”18
（三）六经之道
顾炎武很尊崇“六经”，他认为孔子之所以被称为“素王”可以与上古圣王拯救黎民百姓于水火之中相媲美，最主要的功绩就是删述了“六经”。他说：“孔子之删述六经，即伊尹、太公救民于水火之心。”又认为“六经”集中了上古圣人的所有智慧，后人不需要进一步加以创造发明，只要明了“六经”的含义就可以了。他说：“周监于二代，郁郁乎文哉！而孔子之圣，但曰：‘述而不作，信而好古’，又曰：‘文武之道未坠于地，在人。’是故六经之业，集群圣之大成，而无所创矣。”
虽然“六经”是儒家的重要经典，但在流传过程中也并非一帆风顺。到了董仲舒和汉武帝的“罢黜百家，独尊儒术”，“六经”才重显于世。顾炎武在诗歌中描述了“六经”由“绝”到“盛”的过程。他说道：“微言既以绝，一变为从横，下以游侠权，上以刑名衡，六国固蚩蚩，汉兴亦攘攘，不有董夫子，大道何由明，孝武尊六经，其功冠百王。”19
明代学风空疏，人们多不习“六经”。江藩在《汉学师承记》中不由感慨道：“有明三百年，四方秀艾，困于帖括，以讲章为经学，以类书为博闻，长夜悠悠，视天梦梦，可悲也夫！”20顾炎武身处于那个时代，他尖锐地批评明代的学者不读经典，读书只是为名而已，“为文辞著书一切可传之事者，为名而已，有明三百年之文人是也。”顾炎武指出明人乱改经书，他说：“三代六经之音，失其传也久矣，其文之存于世者，多后人所不能通，以其不能通，而辄以今世之音改之，于是乎有改经之病。”最后顾炎武感叹人人不识“六经”，使得孔子之道无法施行，“尼父道不行，喟然念泰山，空垂六，不覩西周年”。
顾炎武提倡回到经典中去发掘古人之意。他认识到，通过对“六经”的研读，在上可以与先秦儒家的“圣人”、“先王”思想相沟通，在下可以作为自己建立学术体系的立足点。顾炎武正试图借助于“道”的内涵和外延着手建立了自己的学术体系，而“六经”正是汇通“道”与“学”的关键。从此顾炎武便开创了后世乾嘉学派以“六经”为本源的学术路径。
三、结论
“道统论”最初从孟子开始就构建的儒家正统学说，最终由宋儒发扬光大，占据了从宋至明的中国古代思想界的主流。到了清代，学术风气为之一变，清代学者有感于明代的腐朽，纷纷认为是学术上的空疏之气导致了这一结果。因此清代学者纷纷对宋明理学加以批判，由此清代考据学风成为了学术界的主流，同时也涌现出一批学人，形成了乾嘉考据学派。由于清代学人对宋明理学的否定，使得“道统论”也失去原来的地位，逐渐不被人们所提及，但它的影响犹在，还在潜移默化地影响着人们。虽然顾炎武也反感宋明理学的学风，但对于宋明理学的优点也加以吸收与改进。正是受到宋明理学的启发，顾炎武从先秦典籍中挖掘并重新阐述了“道统论”学说，借助儒家传统的“先王之道”、“圣人之道”和“六经之道”，赋予了“道统论”以新的内涵。顾炎武正是在这一基础上建立起自己的学术思想体系，并且对后世学术的发展产生了重大影响。 [参考文献]
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（责任编辑文格）
成都地区儿童和青少年牙龄与颈椎骨龄的相关性分析_计算机理论论文 第七篇
西方国家已经率先做好了大规模运用无人机的准备，同时无人机自身也正在历史趋势下完成自我进化。然而，越来越多的无人机在为我们勾勒一幅未来派画卷的同时，也引起了广泛的道德伦理和法理基础争论。事实上，西方世界对个人价值极端推崇的社会形态形成了独特的战争伤亡观，但其对“盛尸袋”数量无以复加的敏感心理，在驱动无人机技术发展的过程中起到了巨大作用的同时，也使得进行军事冒险的可能性增大了——作为一种似乎不寻常的军事手段，高度先进的无人机正在全世界上空，被以美国为首的西方国家肆无忌惮的滥用。
美无人机队规模全球第一，总共有18种不同型号的7000多架无人机在各种名目不同的部队中服役
“9·11”恐怖袭击发生后，美国开打反恐战争。明面上，美军地面部队在轰炸机、航母的配合下了和，扶植起；暗地里，美情机构的无人机秘密渗透国家进行侦察甚至轰炸。20xx年6、7月份成为了无人机对于战争作用演进的一个分水岭，当年美国实质性地强化了无人机在阿富汗、巴基斯坦西北部部落地区的作战使用。那之后，携带着“地狱火”导弹的各类无人机杀手开始越来越多地进入人们的视线。美国奥巴马虽然喊着变革的口号上台，但在运用无人机的策略方面仍延续了小在反恐战争后期的军事战略。自奥巴马上台后，美国空军一改其最初建立有人隐形空军的初衷，转而采取无人机/有人机并重的政策，重点发展无人轰炸机，先进无人攻击机甚至无人战斗机，用以弥补因f-22、f-35单价昂贵而导致的采购数量不足。同时，美军其他军种也在无人机的研发、装备和使用上不甘落后，陆军、海军、海军陆战队甚于情报局都拥有自己规模可观的无人机部队。WWw.meiword.cOm目前，美队和情报局拥有全球最庞大的无人机群，总共有18种不同型号的7000多架无人机在各种名目不同的部队中服役。几年中的实战证明，大量使用无人机遂行以往由地面部队和传统空军所执行的任务具有显而易见的好处，既可以降低公众对军队伤亡的敏感，又能保持对和武装更实时、灵活的压力。但也正因为如此，无人机能够成为一种“特别”军事手段的印象，在美国脑海中被大大的强化了。结果，这最终成为如今奥巴马毫无节制地扩大无人机使用范畴和方式，以致成为无视人道伦理、国际通行准则和国内法理基础的思想根源。
西方世界正企图以无人机这种高技术手段，“规避”现行的国际准则，这不禁让人想起了100多年前，西方世界频频以大舰巨炮为自己在世界各地攫取利益的那段历史。
在刚刚过去的20xx年中，以美国为首的西方国家在全世界各地以一种前所未有的频度和力度使用无人机。当然，美国在世界各地扩大使用无人机早已是公开的秘密，执行的任务也从侦察到定点“清除”涵盖广泛，但这些行动中只有极少数得到了所在国的批准和授权——换言之，以美国为首的西方世界正企图以无人机这种高技术手段，“规避”现行的国际准则，这不禁让人想起了100多年前，西方世界频频以大舰巨炮为自己在世界各地攒取利益的那段历史。更何况在现实中，以狭义的自身利益为出发点，本来美国人在全球范畴内以无人攻击机为核心的空中战略可以更加隐蔽地实施，用先进无人机打秘密战，无非是想最大限度地发挥技术优势来换取最小的代价，但由于日益增加的因无人机误炸而导致的平民伤亡和高度敏感的先进无人机在“未被授权”国家领空内被击落这类事件的屡次发生，使得以无人机为特别工具进行的军事冒险，上的敏感度不但没有降低，爆发危机和军事对抗的危险反而大大的增加了。20xx年12月8日，外形前卫科幻、内藏高技术侦察装备的美军rq-170“哨兵”隐形无人机出现在伊朗电视台的节目中，这个在12月4日坠落在伊朗境内的“哨兵”让一向热衷于搞“无人机暗战”的美情机构颜面大失，后果简直可与当年前苏联击落美军u-2侦察机带来的损失相提并论，当然，美国人对此有自己的解释。自1918年以后，尤其在广岛以后，任何人都已经明了全面战争是一种罪恶，而且任何人都已经尝试去避免它，所以如今无人机这类高技术装备的出现，似乎是以准军事手段来避免战争的一种完美解决方式，偶尔的失手在所难免。然而，技术手段或许在变，但军事行动本身所传达的涵义却不会发生任何偏差，以无人机为依托的秘密战很 能在敏感地区挑起战争或冲突，这种擦边球式的投机式军事冒险，最终将殃及并损害的也只能是美国自身的核心利益。
一方面随着新型商用处理器在性能、能耗方面取得的进步，无人机控制系统所能执行任务的复杂程度将越来越高。不过，尽管为了减少无人机因误判目标性质而带来的误击事件，现在采取的办法是通过操控人员来决定武器的最终使用权，但战场的现实情况仍比预想的要复杂和残酷，无人机部队不时曝出的误炸平民事件早已不是新闻。奥巴马执政至今，美国情报局和美军仅在巴基斯坦就动用无人机实施了239次袭击行动，估计造成1350人至2250人死亡。虽然使用无人机的频率如此之高，致死人数如此之多，但美方对相关情况一直闭口不谈。这必然会引起对无人机战争合法性的质疑。而且从长远的技术角度考虑，无人机不可能永远只有人类监控下作战，它们迟早会自主决定武器使用。《控制自主机器人杀人行为》一书的作者罗纳德·阿尔金就宣称，“授予机器人杀人自不可避免”。但问题的关键在于机器人武器是否具有分辨能力，不安全的机器人杀手可能会出现很多差错，这些差错对人类来说是致命的，这样一来，法律和伦理上的障碍将是一道难以逾越的门槛，必须认真加以考虑。
另一方面，目的既是衡量所使用军事手段应达到何种目标的尺度，又成为衡量应使用多少力量的尺度。但是目的不能单独地成为这种尺度，毕竟所发生的是实际事物，而不是纯粹的概念。在西方国家普通民众看来，尽管损失的无人机或许同样价值不菲，但却绝对无法与损失飞行员相提并论，其也因此深受鼓舞。然而，这实际上是一种极为自私而危险的利已主义思想——无人机的滥用将损害到战争法的根基，同时战争的门槛被大大的降低了。20xx年，一些机器人工程师、哲学家和活动人士共同成立了“国际机器人武器控制委员会”，并指出使用此类机器人武器的国家可能会认为战争可以不那么血腥，而更容易和其他国家发生冲突。同时一些声音也在质疑高度致命的无人机被用在巴基斯坦、也门、索马里、伊朗等这些地区的合法性，因为这些地区不是美国的交战国。美国白宫反恐顾问布伦南20xx年9月承认，就连一些美国最亲密的盟友也对美国无人机行动的法律基础持不同看法。而此前布伦南曾在一项声明中称，由于美国无人机技术高精尖的发展水平，“没有导致一例附带死亡”。有组织对此陈述表明强烈质疑，布伦南此后改口称，美国只是“没有证实”有平民伤亡。方面也指出，这种滥用无人机的行为有违反国际法之嫌。去年5月公布的特别报告暗示，如果把“没有直接参与敌对行动的平民”作为空袭目标，那么就有可能与规定了保护平民义务的国际人道主义法相抵触。的报告还指出，采用无人机发动攻击“有如玩电子游戏一样夺走人的生命”。前中情局律师迪沃尔则说：“和割喉杀人相比，人们可能会觉得无人机杀人更容易接受一点。但机械化的杀人方式依然是杀人”。 目的 探讨成都市儿童和青少年颈椎骨龄与牙龄之间的关系，为正畸治疗评价患者骨骼和牙齿发育情况提供依据。方法 通过数码曲面断层片和头颅定位侧位片对成都市256例10～16岁儿童和青少年的颈椎骨龄和牙龄进行测量，运用统计学方法探讨颈椎骨龄、年龄和牙龄之间的关系。结果 通过spearman相关性，颈椎骨龄与年龄之间呈高度相关（r=0.726，p
[关键词] 年龄； 骨龄； 牙龄； 生长发育； 正畸治疗
[中图分类号] r 783.5 [文献标志码] a [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.20xx.06.014
了解患者骨骼和牙齿的发育状况与生长潜力对决定正畸治疗方案十分重要。颈椎骨龄测定是利用正畸常规拍摄的头颅定位侧位片中包含的颈椎骨影像来评价患者的生长发育程度[1-3]。牙龄的评估主要通过观察口内牙齿的萌出情况和x线片上牙齿的钙化阶段来完成。本研究的目的在于探讨成都地区10～16岁儿童和青少年的颈椎骨龄、年龄和牙龄三者之间的关系，为颈椎 骨龄的进一步研究以及利用颈椎骨龄确定适宜的正畸治疗时机等临床应用提供依据。
1 材料和方法
1.1 研究对象的选择和年龄分布
选择20xx—20xx年四川大学华西口腔医院收治的儿童和青少年正畸患者共256例为研究对象，其中男102例，女154例，年龄10～16岁，各年龄段分布情况见表1。所有研究对象符合以下条件：成都市人，汉族，营养良好，无全身器质性疾病及影响颈椎部、口腔发育的疾病，无先天缺牙、融合牙、畸形牙、埋伏牙，无明显的牙根吸收，无颌面部创伤史。
1.2 研究方法
所有研究对象均于正畸前使用同一台instrumen-tarium imaging 200d型x线片曲面断层机（instrumen-
tarium dental公司，芬兰）拍摄数码全颌曲面断层片以及头颅定位侧位片。要求所有x线片均清晰可辨。研究者对每个样本的数码曲面断层片和头颅侧位定位片进行判别并评价其牙龄和颈椎骨龄，然后对二者的相关性进行。
1.2.1 颈椎骨龄的评价方法 采用hassel和farman[2]的改良颈椎分期法确定患者的颈椎骨龄。根据头颅定位侧位片测量c2、c3、c4颈椎，分6个阶段确定骨龄，其成熟度分期见表2和图1。
1.2.2 牙龄的评价方法 参照demirjian等[4]提出的牙
龄测定法，将患者左下颌7颗恒牙（中切牙至第二磨牙）的发育分为a～h共8个阶段，每个发育阶段给以相应的分值，7颗牙分值之和即为牙齿成熟度指数，借助demirjian牙龄标准表将牙齿成熟度指数转化为牙龄。
1.2.3 质量控制 由两名研究者采取单盲法对每个样本的数码曲面断层片和头颅定位侧位片进行判定，对意见不一致的样本经讨论后确定其最终的结果。
1.2.4 统计学方法 采用spss 17.0统计学软件检验所有患者的年龄、牙龄、颈椎骨龄之间的关系，计算两两因素相关的spearman偏相关系数，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
患者颈椎骨龄与年龄之间的相关性见表3：二者呈高度相关，男性组r=0.792，女性组r=0.778，男女合并后r=0.726，均有统计学意义（p
患者牙龄与年龄之间的相关性见表4：二者呈中度相关，男性组r=0.636，女性组r=0.620，男女合并后r=0.629，均有统计学意义（p
患者颈椎骨龄与牙龄之间的相关性见表5：二者呈中度相关，男性组r=0.640，女性组r=0.685，男女合并后r=0.668，均有统计学意义（p
3 讨论
正畸临床工作中，矫治时机、方案的选择及预后与患者的生长发育阶段密切相关。在患者的生长发育快速期进行矫治可以充分利用机体的生长潜力，有助于矫正各种错?畸形。常用于评价生长发育状况的指标有：年龄、牙龄、骨成熟度、身高、性成熟特征等。由于个体差异较大，故年龄不能准确地衡量个体的发育程度；身高增长速率可以用来准确判断生长发育高峰阶段，但临床上不易获得其增长数据；第二性征的出现提示患者处于青春发育高峰期，但已错过了生长发育加速期；而骨成熟度和牙龄是研究儿童以及青少年生长发育水平有效和可靠的指标[5-6]，可以用于指导正畸临床选择合适的矫治时机和矫治方法。
通过颈椎影像评价骨龄是近年来研究较多的方法。手腕骨片判定骨成熟度的有效性和可靠性已为众多学者所证实[7-8]，但其测量方法较为烦琐。1972年，lamparski[1]提出了通过颈椎骨形态判断生长发
育阶段的方法，他根据年龄和骨骼成熟程度（通过
手腕骨片来判断）所对应的c2～c6颈椎体积和形状的变化，将颈椎骨成熟度分为6个阶段。o’reilly等[9]
对13例9～13岁女孩每年连续拍摄头颅定位侧位片，结果发现lamparski的颈椎分期法与青春期下颌骨长度、下颌体长度及下颌支高度的变化密切相关。franchi等[10]根据颈椎形态将青少年的生长发育分为6个阶
段，其中3期和4期与下颌骨生长和身高增长高峰期显著相关，提出可以根据颈椎形态分期推测生长高峰期。mito等[5]提出了计算女性颈椎骨龄的公式，并应用腕骨骨龄进行验证。吴尽红等[11]通过研究也发
现颈椎骨龄和腕骨骨龄之间有显著相关性。
牙龄是较常用的评估生长发育的手段，已广泛应用于法医学、人类学等多个学科，尤其是口腔正畸学[4]。评估牙龄有组织学和放射学两类方法，因组 织学样本较难获取，难以进行有效的统计，故目前多使用放射学方 。至今已有多种放射学方法用于评估牙龄，也有多种相关牙齿生长发育的分期标准[12]。demirjian法[4]是评估牙龄的最常用方法，它按一定标准将患者左下颌7颗恒牙（中切牙至第二磨牙）的发育分为a～h共8个阶段，每个发育阶段赋予相应的分值，7颗牙齿得分之和即为牙齿成熟度指数，借助标准表可将牙齿成熟度指数转化为牙龄。该值越小则牙龄越小，反之亦然。
为了研究成都地区儿童和青少年颈椎骨龄、牙龄与年龄三者的相互关系，本研究采用hassel和farman的改良颈椎分期法[2]测定颈椎骨龄，参照demirjian
法[4]测定牙龄并进行相关性，结果表明：患者的
颈椎骨龄与年龄之间呈高度相关（男性组r=0.792，女性组r=0.778，男女合并后r=0.726，p
的牙龄与年龄呈中度相关（男性组r=0.636，女性组
r=0.620，男女合并后r=0.629，p
根据林界伟等[13]对中国南方儿童的研究，男女儿童颈椎骨的发育形态改变无性别差异，但在成熟程度及面积改变速度上有性别差异，但这种差异并不影响正畸临床工作中对患者生长高峰的判断。krai-lassiri等[14]研究认为：在同样的骨骼成熟阶段，男性和女性的牙齿发育存在差异。本研究对成都地区儿童和青少年颈椎骨龄与牙龄的相关程度是否存在男女性别差异进行了总体相关系数比较的假设检验，结果显示差异无统计学意义（p>0.05）。
demirjian法提出的标准表是根据法裔加拿大未成年人的牙齿发育资料得出的。有研究[15]表明，当
demirjian法应用于不同种族人群的牙龄评估时，该方法存在着不同程度的误差。本研究根据陈建伟等[15]对445名成都地区8～16岁青少年牙龄测量后建立的牙齿成熟度指数与年龄间的数学模型，通过该函数对本实验测得的牙龄进行修正。修正前与修正后的偏相关系数进行配对t检验，两者之间的差异无统计学意义（p>0.05）。
本研究结果显示：成都市青少年儿童的颈椎骨龄、年龄和牙龄之间均有相关性，其中颈椎骨龄与
年龄呈高度相关。通过颈椎骨龄评判生长发育阶段可提供患者尚余的生长潜力信息。虽然临床医生也可以通过比较青少年牙龄与实际年龄的差异来评估青少年生长发育状况及生长潜力，但牙齿的生长发育可能受性别、居住地区及种族等因素的影响，适用地区和人群较窄。根据本研究结果，在评价成都地区儿童和青少年全身发育状况关系，确定最适宜的正畸治疗时机等方面，颈椎骨龄较牙龄和年龄有更好的参考作用。明确牙齿钙化阶段、骨骼成熟度和年龄三者的关系，可为正畸医生在曲面断层片时提供参考和提示，从而更加准确且全面地患者的生长发育潜能，制定合适的矫治方案。
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“渝富模式”对于地方性国有资产经营公司的借鉴意义_计算机理论论文 第八篇
关键词：渝富模式；国有资产；运作模式
中图分类号：f123.7文献标识码：a
一、问题的提出
上世纪末以来，为了有效推进国有企业改革，国家陆续批准成立了以信达、华融、长城、东方为代表的4家金产管理公司，并于2000年11月了《金产管理公司条例》1。近年来，随着我国经济规模的不断加大，市场化程度不断提高。为了进一步推动国有企业改革改制，提高企业的核心竞争力，很多地方相继成立了地方性的国有资产管理公司，这些地方国有资产管理公司行使国有企业管理者的权力，代表处置地方性不良资产，帮助地方国有企业破产重组26。
重庆渝富公司在这方面起步较早，进行了许多有益的探索，取得了不错的效果，得到来自行业内及社会各界的关注、肯定和争议，被冠之以“渝富模式”。具体来说就是，重庆渝富资产管理公司利用各种地方资源，以土地为杠杆，以国家开发银行贷款为枢纽，处置国有企业不良资产，包括对中国工商银行重庆分行不良贷款，重庆市商业银行、西南证券、重庆农信联社等金融机构及国有企业的债务进行大规模的财务重组，这个过程被称为“渝富模式”。重庆下属的渝富公司在国家开发银行贷款的支持下，以币22亿元的折扣价格购得了667家当地企业欠中国工商银行的107亿元的债务。Www.meiword.COM如果该资产管理公司能够成功地对这些企业实施运行和财务方面的重组以及所有制转型，那么“渝富模式”可能为中国东北很多破产国有企业的重组、关闭和转型提供借鉴。然而现实情况是包括辽宁、吉林在内的30多个地区虽然想学习“渝富模式”，把渝富的成功经验借鉴过来，以解决地方国有企业的不良资产问题，但是迄今为止却没有一个能够取得成功，这是一个值得深入思考的问题。因此深入剖析“渝富模式”，探讨其取得成功的内在机制，对于我国其他地区的国有资产经营公司未来的发展有着非常重要的现实意义。
二、渝富运作模式解析
（一）渝富公司发展的历史回顾及最新进展
为了化解国有企业债务，让国企轻装上阵，同时又为了避开重庆市直接行政干预经济之嫌，重庆地方国有资产管理公司——渝富公司应运而生，其主要目的就是为了处理重庆国有企业的不良资产，这便是渝富公司成立的直接背景。20xx年初，重庆渝富资产经营管理公司成立，它是重庆市的全资公司，也是全国最早成立的地方性资产经营管理公司。重庆渝富资产经营管理公司最初是作为重庆收购并处置中国工商银行重庆分行157亿元不良贷款的操作平台而出现的，进而它承担起了当地国有企业债务重组和的职能。此后，渝富公司更对重庆存在大量不良资产的国有企业进行了不良资产重组，包括重庆银行、西南证券以及重庆农信社的重组7。经过几年快速的发展，至20xx年上半年，渝富公司的资产规模由50亿元发展到集团资产总额为506.6亿元，对外股权投资企业累计40户，对外投资股权估值总额181.58亿元。目前，资产负债率为65%，经营风险可控，银行到期偿债率达到100%，保持了较高的信誉。20xx年6月28日，经重庆市工商行政管理局核准，重庆渝富资产经营管理公司变更为重庆渝富资产经营管理集团有限公司。渝富集团在自身不断发展壮大的同时，有力地推动了地方国有企业的改革发展和地方金融生态的改善，成为国企改革和金融转型中的一个样板，其国有资产的运营管理模式受到业界的肯定。
自渝富成立以来，重庆市就为渝富集团赋予了3项职能，即债务重组、土地资产重组、资本重组。
从经营情况来看，一是处置和消化了国有企业包括金融机构在内的不良资产300亿元，切实减轻了国有企业债务负担，改善了全市金融生态环境；二是为国企“五大结构调整”以及环境污染搬迁、“退二进三”等提供了400亿元周转资金，其中为重钢集团、三峡油漆、天原化工、嘉陵集团等提供资金达160亿元以上；三是加大了对金融股权的投资，完成了对西南证券、重庆银行、重庆农商行重组上市，以及出资组建了三峡担保、进出口担保、园区担保、农畜产品交易所、药交所，还引进了中国华融、香港谈 石、鑫根、美国亿泰等央企、外资和民营企业，并加强与外资合作，积极探索股权投资基金新型金融产业发展模式，为调整产业结构提供了约68亿元资金支持，增强了应对国际金融危机和债务危机的能力；四是注资工商企业，为了提升重庆国有企业的资本实力，渝富集团为重庆几大国有集团提供了大量的资金，对重庆国有企业改革改制提供了强有力的支持89。见表1。
表1给出了渝富公司20xx-20xx年主要经济指标及行业水平数据。从表1中可以看出，近3年来渝富集团本部净资产收益率分别为5.16%、7.09%、1.41%，总体高于行业平均值4.1%；总资产报酬率分别为1.47%、2.30%、0.49%，低于行业平均值3.3%。20xx年受土地经营计划影响，土地出让收入减少，净资产收益率及总资产报酬率有所下降。可以看到，整体盈利能力仅略高于行业平均水平，需继续提升盈利能力。近3年来渝富集团本部流动资产周转率分别为0.08、0.12、0.08，应收账款周转率分别为1.76、1.21、0.93，总资产周转率分别为0.06、0.09、0.06，三者皆与行业平均值0.5、5.5、0.3有较大差距，营运能力有待进一步改善。从成长能力看，20xx年到20xx年5年间，渝富集团本部总资产年平均增长率为33.16%，净资产年平均增长率为33.76%，行业优秀值分别为28.7%、9.2%，二者都超过了同行业的优秀值，集团成长能力很强。近3年渝富集团本部现金比率分别为0.10、0.19、0.15，保持在行业良好值0.122以上；流动比率为2.49、2.59、1.76，流动比率较高；速动比率为0.32、0.58、0.29，因集团存货中土地储备较多而处于行业较低水平，但土地有较好的增值前景；近3年资产负债率保持在65%左右，低于行业平均值67.1%。可以看到，集团长期偿债能力略高于行业平均水平，短期偿债能力较强且在不断提升。因此，通过渝富近3年的经济指标的纵向对比以及与行业平均指标的横向对比，我们可以看出，渝富公司的各种经营能力具有较强的竞争优势。 （二）渝富模式的深层次解析
1.渝富集团的定位 。
“渝富模式”的主要创新之处就在于它根据重庆具体的国有企业发展情况，创新了国有企业的资产管理方式（“以地，借地生财”）和方式（“搭桥贷款”），这些创新的资产管理方式和方式对于促进重庆国有企业的改革发展起到了重要的作用10。渝富在资本运作方面的创新是上层的要求和市场发展相融合的产物，其集团具体的职能定位可概括为：推进国有企业重组；通过土地储备承担企业破产、环保搬迁、土地“退二进三”资金筹集；投资和对地方金融机构参股、控股。对应的主要业务有：开展资本运作及咨询，推动市属国有企业重组和不良资产处置，持有相关企业股权，对战略发展产业进行投资；经营城市建设项目的投资和开发；投资于银行、证券、保险等金融机构。具体而言，就是从以下3个方面入手。
第一，债务化解。为了实现“财政不补贴，不干预，国企满意，渝富盈利”的目标，重庆渝富集团作为现代企业责任主体，自筹资金收购和处置债务，实现了重庆市本地国有企业的财务重组和股份制转型。在当前企业和银行合作的背景下，依据市场规律处置企业不良资产，有效减轻了重庆国有企业的负担，使国有企业资产流失得到合理的控制，而且银行也获得了比自行处理高得多的受偿率。通过渝富集团对重庆市国有资产的市场化运作，重庆国有企业的资产负债率得到降低，国有企业集团资产得到盘活，银行和企业的债务得到有效化解，这样就大大提高了重庆国有企业的能力，进而使重庆市金融发展环境得到了改善。
第二，资产重组。为了解决重庆国有企业在企业转型、搬迁以及破产过程的资金不足问题，重庆渝富集团通过市场化运作，在改制过程中，通过收储重庆国有企业的土地为企业提供资金。这样，土地就成为了重庆渝富集团的重要手段，为国有企业的转型、搬迁以及重组整合提供了周转资金。
第三，企业指导和投功能。渝富集团是依据现代企业制度建立起的股份企业，但是又有别于一般的股份制企业。随着重庆市国有企业环境的发展变化，渝富集团对国有企业的支持，主要集中在科技创新和为国有企业注资。因此，从某种意义上说，渝富集团就是一个针对重庆国有企业的投平台，通过为重庆重点国有企业提供发展资金，协助重庆国有企业完善现代企业制度，推动其国有资本的多元化、股份化， 现重庆国有企业质的飞跃。
2.渝富公司运作模式解析。
稳定的现金流是渝富集团成功的关键。重庆市为渝富提供了包括银行股权、土地等在内的价值10亿元币的注册资本金，并以重庆市财政为担保，从国家开发银行贷得预付的启动资金。在随后的发展中，渝富通过对重庆国有工商企业的不良资产管理、处置等集团经营活动，为集团的正常运转提供资金。
图1渝富公司的资金来源
在渝富公司的资金来源的4个渠道中，最重要的是土地出让金收入和银行信贷。土地出让金收入水平与重庆整体经济和城市发展高度相关，在城市化进程不断推进的过程中，土地出让金收入也不断提升。而对于银行信贷的运用则体现了信用的价值。如渝富公司在向国家开发银行获取贷款时，重庆市向国家开发银行出具了“安慰函”，给与承诺：如果在不良资产处置不能及时变现的时候，地方将给渝富注资11。
渝富集团积极化解不良资产。
对重庆国有工商企业的问题债券进行整体回购，然后再统一分包处置，这样就在很大程度上提高了处置的效率，并且在渝富与国有企业的合作过程中，还实现了渝富集团和重庆国有工商企业的良性互动，提高了重庆国有工商企业的资源配置的效率，促进了重庆国有企业的改革改制。另外，渝富集团解决重庆国有工商企业资金难题是建立在市场化基础上的，通过搭桥贷款的方式，从国家开发银行取得贷款，这样既减轻了重庆市金融机构和市财政的压力，又为实现重庆国有工商企业整体处置提供了资金。见图2。
通过上面，我们可以梳理一下“渝富模式”的具体运作路径：以土地作为抵押物，以地方的行政资源为后盾，通过国家开发银行的贷款来处理重庆国有工商企业的问题债券问题。其成功的关键在于，在遵循市场规律的条件下，重庆市对渝富集团的工作给予了强有力的支持。
渝富模式的根基是一个四维模式，即在政策支持、信用、土地财政与金融杠杆的四维体下，解决了困扰国企发展的老问题，从而带动了经济增长。经济的增长反过来又使得土地财政和金融杠杆得以继续发挥作用。可以设想，如果经济没有增长，土地没有升值，打包收购的资产价值不能体现，渝富的资金链条可能就面临困难了12。其他地方如东北老工业基地之所以无法复制这种模式，根源也就在于这个良性机制无法建立13。见图3。
（三）渝富公司资本运作案例解析
西南证券自20xx年开始，由于大股东长期挪用客户保证金，抽逃、占用公司资金，违规对外担保，违规炒作股票，加上自身经营不善，又受持续低迷的市场环境影响，西南证券开始出现严重的资不抵债的状况。截至20xx年末，西南证券注册资本16.3亿元，总资产37.3亿元，净资产3.9亿元，每股净资产0.238元，净资本为3.3亿元。此外，还挪用客户交易结算资金和托管国债达13亿元，大股东及关联企业抽逃占用资金10多亿元，违规担保2.3亿元。公司当时累计亏损达到13亿元，另外还存在12.5亿元的或有损失。重庆渝富公司采取了如下措施解决问题。
第一，处置不良资产。
在进行重组过程中出现的众多问题当中，填补客户保证金占款及“清扫”股东占款成为当务之急。20xx年8月，此时的西南证券被挪用3.5亿元客户保证金，于是重庆渝富出资3.5亿元购买了西南证券持有的华夏基金和银华基金的股权部分。在各项占款以及违规担保中，涉及的大股东有几方：一是珠海国利工贸有限公司占用西南证券1.28亿元资金，同时西南证券还为其关联企业中关村建设有限公司提供了1.8亿元的担保；二是海南珠江控股股份有限公司占用国债回购及利息3.6亿元，并由西南证券向珠江控股大股东提供了担保0.5亿元；三是重庆市涪陵区城乡资产管理有限公司由于出资不实，实际占用西南证券6 000万元；四是新富投资有限公司和甘肃亚盛实业集团股份有限公司1.9亿元虚置股权。见图4。 在解决这些占款及违规担保中，重庆渝富采取了以下一系列的处置方式：在解决股东占款的工作中，重庆渝富出资1.5亿元解决原股东珠海国利1.8亿元担保和1.28亿元抽逃资本金的问题，并还清资本金缺口0.7亿元；在解决1.9亿元新富与甘肃亚盛的虚置股权和西南证券挪用的万发国债回购资金问题上，由重庆渝富提供“过桥资金”；另外，由重庆渝富斥资6亿元，解决西南证券历史形成的6个多亿 不良资产；在西南证券重组过程中及完成后，由重庆渝富出资3亿元作为股本，用于充实西南证券资本金和加大重庆市重组和发展的话语权。至此，重庆渝富用时一年半，采取经济、行政、司法等多种手段，协助西南证券彻底解决了股东占款、违规担保、挪用客户保证金和国债回购资金等问题，为西南证券重组成功奠定了坚实的基础。
第二，协助西南证券重组。
20xx年2月开始陆续实施重组，西南证券改革重组的总体目标是，通过中国建投阶段性持股和流动性支持，把西南证券建成为资本充足，治理规范，内控严密，运行安全，效益良好的现代大型综合性券商。西南证券改革重组方案的实施步骤是：西南证券老股东按照1∶0.5的比例缩股，注册资本由16.3亿元调减为8.15亿元；西南证券老股东注入有效资产，弥补净资产账面值与注册资本之间的缺口；西南证券落实股东抽逃占用资金，解除违规担保，完成基金股权转让手续等问题；中国建投注资11.9亿元，重庆渝富注资3亿元；中国建投向西南证券提供流动性资金支持。
在填实资产与股权托管的过程中，截至20xx年7月，尽管西南证券经过老股东缩股承担了重组成本，注册资本从16.3亿元缩减到8.15亿元，但是与西南证券账面净资产5.28亿元仍有大约2.87亿元的缺口，没有达到中国建投转让股权时每股1元的要求。重庆渝富对于2.87亿元的缺口解决的最初方案是通过赠与方式解决资本缺口，但由于赠与方式涉及沉重的税赋，最后的实施方式是重庆渝富代26家股东出资2.87亿元填充资产，26家老股东将所持股权托管给重庆渝富，在托管期间，老股东的分红将用于补偿重庆渝富收购不良资产的损失，托管期限到损失弥补完毕为止，填实资产与股权托管方案。另外，西南证券此时面临大量的债务人的起诉，重庆渝富与重庆市能源投资集团公司达成协议，共同进行西南证券的债务重组，由重庆渝富负责筹集资金，重庆能投承接3.252亿元的债务。
困扰西南证券重组的债务危机化解后，引进战略投资者的几大障碍基本消除。20xx年12月31日，西南证券完成增资扩股工商变更登记，西南证券的注册资本由减资后的8.15亿元增至23.36亿元。
第三，引进战略投资者。
20xx年下半年，恰逢证券业在内的金融业全面开放，也明确支持合规券商通过上市，引入战略投资者等途径充实资本。于是，有竞争力的证券公司竞相谋求上市。为了西南证券的持续发展，刚刚完成重组的西南证券开始谋划“借壳上市”。11月24日，重庆市选定st长运作为西南证券上市的“壳”，并确定采取“吸收合并”的方式完成上市。11月长运股份停牌之后，最重要的工作就是将长运股份遗留的问题清理干净，以符合西南证券借壳上市的需要。长运股份是一家重庆境内老牌上市公司，由于其主业发展衰退，到20xx年已经难以为继，大量的闲散职工需要安置，大量的不良债权债务需要剥离，大量的法律诉讼需要解决。
重庆渝富首先为长运股份提供了4.86亿元清壳资金，用于偿还金融债务，安置职工，解除担保，还为长运股份的潜在风险作兜底保证，为第三方承接长运股份资产、负债、业务、人员等的行为承担担保责任，为清壳潜在风险提供担保承诺。由于重组对象是证券公司的特殊性，重庆渝富还根据要求，对西南证券借壳上市后连续三年的盈利预测值进行担保，确保了西南证券投资者的利益。
就在一切工作按序正常推进的过程中，中国提出了一个令重组各方都措手不及的问题：那就是按照中国的2024规定，同一家或同属于一家控制的企业只能控制一家证券公司和参股一家证券公司，即对证券公司实行“一参一控”的政策规定。而作为西南证券的战略投资者中国建投及其大股东汇金在挽救券商的过程中，已经控制和参股了八九家券商。因此，只有中国建投放弃对西南证券的控股权后，才会同意西南证券的上市请求。虽然转让原则得到了各方的认可，但是具体的谈判极为复杂艰难。企业方认为当时长运每股13元的市场价格体现了未来西南证券上市的正常价值，总价款应该值100多个亿，但是重庆方认为西南证券并没有上市，不能用二级市场的价格来衡量，只能参照1到2元的实际净资产来谈判；企业方认为注资的价值应该有所体现，应该用溢价的方式转让股权，重庆方则认为企业未介入前，重庆方面在清理资产上花费了大量的财力物力，才使西南证券的价值得到提 升。经过多次艰难的谈判，中国建投终于同意转让股权，20xx年6月重庆渝富与中国建投签署了股权转让协议，受让95 871万股西南证券股权，受让后重庆渝富持有西南证券的13.23亿股股权，占比56.63%。见图5。
四、渝富模式的成功经验与借鉴意义
（一）渝富模式取得成功的关键因素
目前，渝富模式为社会各界所关注，相关报道时常见诸报端，人们把其成功归结为几个方面：一是的信用保证和国家开发银行的资金支持；二是企业具有良好的策划、管理团队，坚持谨慎、稳健、安全的市场化和专业化运作；三是渝富模式找到了计划经济与市场经济的结合点等等14。以上诚然是渝富模式取得成功的不可或缺的条件，然而从深层次，渝富模式能够获得成功还在于以下几大关键因素。
1.强有力的支持是渝富模式成功的根本因素。在重庆渝富公司不良资产处置中，重庆市对不良资产处置的全力支持贯穿整个处置过程。重庆市在政策允许的范围内，给予渝富公司政策、资金支持，还有由重庆市委常委、市副市长、党组副书记黄奇帆领衔的非正式行政协调小组， 对项目运作中出现的问题能及时予以解决， 因此提高了运行的效率和效果。 2.一套完整的盈利模式是渝富公司持续发展关键因素。渝富公司形成了自己的一套盈利模式。概括下来大致为：经债务重组以较低价格收购系统内有问题的股权和债权。然后利用自身的背景优势和信息优势，对所收购债权进行清理或对所收购股权进行改造，解决债权或股权对应资产的遗留问题。最后对清理后的债权或股权所对应资产进行市场公开出让，获得收益。引进战略投资者，进行借壳上市等改造，提升其价值或市场价格。渝富所持有的各类金融机构股权投资，各类土地储备以及上市公司股权投资等，使其拥有可持续发展的资源。
3.良好的经济发展环境是渝富模式取得成功的重要市场因素。渝富模式中前期购入的多为系统内债权或股权，它们所对应的资产并非都有较好的市场价格。渝富模式能够取得成功，与近年土地和上市公司股票所对应的市场价格飞速上涨不无关系。这两类资产中，土地价格上涨与房地产急速发展，社会公众预期以及各类市场资本的关注相关，而股权价格上涨则与流动性的增加和社会资本的炒作相关，并非自身价值的上升和体现。所以说渝富成功地找到了市场经济与计划经济的结合点，能够在和市场资源中找到这两类关键资产，并将其价格水平发掘出来了。
总之，尽管存在一定争议，渝富模式迄今基本是成功有效的。应该肯定其团队所做的一些创造性的工作。除了主观努力，其成功也包含一系列的客观因素。
（二）经验及启示
当前我国各地区多成立有自己的国有资产经营公司，但历史起点不一，现状参差不齐，未来也不尽相同。各地区如要充分发挥好资产经营公司的价值，取得更大成功，渝富模式所提供的经验与启示不无裨益。
1.在遵循市场规律的条件下，地方要有政策支持。从渝富的成立发展到今天，都离不开重庆市的支持，渝富在具体运作中的功能定位都是重庆市意志的体现。因此，要想“一揽子”方式解决不良资产问题，首要的是必须深刻理解这种方式的意义所在，下定决心走下去。要规划好，管理好，确保其可持续发展，关键一点就是要成立行政协调小组，尤其是涉及、土地、股权等问题的处理，必须要有相关部门的协调。
2.明确的定位和职能要求。资产经营公司应当是根据当地国资管理工作的切实需求建立的，不应是一时应景之为。须因地制宜，根据当地国资和国有企业的特点与需求，确定资产经营公司的功能定位，并在此基础上明确其职能。只有目标明确，路径清晰，任务清楚，方法可行，资产经营公司才有可能切实履好职责，才能使其与国资管理部门相互促进，相得益彰。
3.完善的盈利模式。因使命较特殊，国有资产经营公司可以不单单以营利为目的，可以适当对系统内企业让利，可以有一定数量的政策性任务。但作为企业，必须有效率和效益观念，有完整的盈利模式，能够运作，能够使国有资产实现保值增值，成为与市场的桥梁，承担起具有市场性质的系列任务，最终形成完整的盈利渠道和发展方向。
4.把握相关政策和市场机会。渝富模式的成功在于其把握了当时盘活国有资产的趋势，顺应了 庆大发展的趋势，把握了金融危机造成企业危机，房地产业升温，对单一股东参与证券公司总量一参一控要求等一系列的发展机遇，在认清客观形势的基础上，敢于果断出手。这方面很值得同行学习借鉴。
此外，有效率的管理和执行团队，良好的管理机制，及时全面的信息渠道和决策机制等因素，也是资产经营公司取得成功的必要条件。
五、结语
渝富模式的形成有其特殊经济背景，其范式意义不仅在于地方和按照一定比例分担改革成本，更重要的是，地方资产管理公司作为地方和债权人、债务人联接的纽带，信用关系可望出现某种积极变化。重庆市强有力的支持是渝富成功的一个因素，然而渝富模式不具可“移植”性是一个值得探讨的话题。另外，渝富模式通过优化整合企业资源提高了企业绩效，绩效提高是账面游戏还是核心竞争力的提高，是否实现了把合适的人放到了驾驶座上，还值得进一步商榷。因此，深入研究和理解渝富模式，取其精华，去其不足，对于充分发挥此类公司的作用具有深远的意义。注释：
①行业数据来源于财务监督与考核评价局提供的20xx年投资公司全行业绩效评价标准值。由于20xx年经营业绩受土地经营计划调整影响而缺乏代表性，因而采用近3年的数据进行对标，主营业务收入包括股权投资收益，年均增长率按几均数计算。文中2024重庆渝富资产经营管理集团有限公司的各种数据均由该集团公司提供。
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（责任编辑易民）
城市优惠公交的博弈分析_计算机理论论文 第九篇
摘要：近年来，私有车辆的增加已经成为城市交通拥堵的原因之一。为缓解交通压力，我国部分大中城市已经积极推行公交优先政策，致力于建设高效的公交系统。在此过程中，制定合理的票价和建立科学的补贴机制必然成为关键性的问题。当代社会中，博弈论已经广泛应用于实践，本文运用博弈论相关理论城市优惠公交问题，重点研究城市优惠公交系统中、公交企业和乘车者见的博弈关系和博弈过程，最后为我国公共交通的优先发展提供有价值的建议。
关键词：优惠公交；博弈论；委托-代理
中图分类号：f294.1文献标识码：a
城市免费公交具有公用性、垄断性、经济性、外部效应性等，故优质的公共交通服务对来说是一个巨大的挑战。目前，我国各大中型城市相继和实施了多元化的优惠公交政策，以鼓励公共交通优先发展。在优先发展公交过程中，和公交企业之间的矛盾，乘车者与公交企业之间的矛盾，与乘车者之间的矛盾，都可以用博弈论的相关知识来解释和解决。在鼓励公共交通优先发展中，必然存在各种博弈，主要包括追求社会效益最大化与公交企业经济效益最大化的博弈，乘车者个人利益与公交企业经济利益的博弈，财政补贴有限与乘车者要求优质服务水平的博弈等。
一、我国主要城市公交优先发展及优惠政策状况
目前，要在我国大中城市实现免费公交还不太现实，但是公交优先等政策正在各大中城市实施开来。
（一）在法规和政策上给予支持
已着力建立健全公共交通法规体系，地方在编制和修改城市规划及规章时，将公共交通规划纳入其中，鼓励优先发展公共交通。WWW.meiword.cOM在此基础上，地方必然要给予公共交通发展一定的优惠政策，主要是依托公共财政补贴。城市公交企业一般会承担一定的社会福利，如老年人、残疾人、学生、伤残军人等实行免费或优惠乘车，并在完成的某些指令性任务时，会增加支出，因此，应给予公交企业一定的经济补偿。
（二）特殊群体、特殊时段、特殊路段实行优惠
一是对特殊群体实施优惠。目前在我国大多数城市，学生、儿童、老人和残疾人直接享受较低折扣的优惠票价，通常是5至6折优惠；军人则可以享受免费公交。总体上实现了对特殊群体的优惠覆盖。
二是在特殊时段实施优惠。在特殊节日或社会大型活动期间，实施优惠票价可以缓解城市交通拥堵压力，这对公交系统也是一个重大的挑战。如会期间，加大了对公交系统的经济补偿，部分公共交通工具使用环保清洁能源，一如既往坚持低票价政策，方便民众出行，从而在一定程度上缓解了交通拥堵压力。
20xx年广州亚运会期间，开幕当天放假，特殊人群每人可领500元；在机动车单双号限行46天期间，剔除13天双休日和3天新增假期后的30个工作日，全体市民免费享受公共交通服务；亚运会城市志愿者从10月25日零时至11月30日24时，亚残运会城市志愿者从12月1日零时至12月22日24时，均免费享受公共交通服务。这无疑是巨大的惠民工程，但是这对公交系统也造成了巨大的压力。
在上海，乘客在120分钟以内持同一张交通卡在轨道交通和公交车之间换乘，可享受1元的换乘优惠；在享受换乘优惠每次1元的基础上，一个自然月内在轨道交通消费满70元后，还可在该自然月内同时享受轨道交通票价9折优惠，形成叠加优惠。
在广州，市民乘坐公交使用交通卡只要累计超过15次，再乘坐brt（bus rapid transit）公交线路则可以享受6折优惠。
三是在特殊路段实施优惠。这主要指“p+r”（park and ride）停车换乘路段的优惠，即在每日的换乘停车服务区间的拥挤路段，驾驶人刷交通卡支付停车费时，卡内如果有当日停放车辆期间换乘轨道交通的记录，并且最近的一次记录不是在本停车场（库）所在站点同站进出的，就能享受换乘停车服务时段每次10元的优惠。这虽然不是直接的公交的优惠，但是间接地促进了驾驶人在高峰时段优先选择公共交通，以节约时间，从而缓解交通压力，促进公交优先发展。
（三）增加附加服务，提高服务质量
科学合理设置公共交通优先通行系统，配套建设站台设施，建设公共交通专用道路系统，同时增加公共交通服务附加值，提高服务质量，满足广大乘客的多种需求。乘客的成本没有改变，享受的额外 服务却增加了，这也是一种公交优惠政策。
20xx年4月，移动宣布和公交集团签署合作协议，双方合作建设“公交车无线上网服务系统”。系统的搭建工作随即开始，市民此后乘坐公交车时即可无线上网。除了实现无线上网外，乘客还可以通过wi－fi终端免费访问公交信息系统，查询公交线路、公交服务及公交沿线商家优惠等信息，这在全国尚属首创。
二、公交企业、、乘车者之间的博弈
（一）公交企业与之间的博弈
公交企业要想成功经营一个城市的公交系统，必须通过的审核和接受的监管，它们之间的博弈主要体现在竞标阶段和接受监管阶段。
1.公交企业竞标阶段。
在众多企业参与竞标前，会先通过调研和预算，确定优惠公交发展策略和运营经费，公布运营方案，向社会公开招标，通过审核的的企业通过竞标取得公交系统的经营权。此阶段，双方信息是对称的，我们剔除不可置信威胁，就可以用完全信息动态博弈理论来竞标的企业与的博弈过程。与企业各种战略组合下的收益与损失的博弈矩阵，见图1。
企业
信息属实信息虚假
接受驳回社会效益，盈利损失，投机成功
决策失败，损失决策成功，损失
图1竞标阶段公交企业与之间的博弈矩阵
每个策略支付的左边是描述的效用，右边是描述竞标企业的效用。如果竞标企业提供真实的信息，接受并批准竞标企业的方案和计划，二者会达到共赢，所追求的社会效益与企业所追求的经济效益均得到满足；如果竞标企业提供的是虚假信息，没有有效甄别出来并接受，不仅所追求的社会效益不能实现，而且浪费了财政费用，财政补贴未得到有效利用，遭受损失，但企业却投机成功并盈利；如果竞标企业提供的真实信息却遭到的驳回，企业受损，对来说是决策失败，错过了好的竞标企业，可能会增加社会成本；如果企业提供虚假信息而又及时甄别出来并予驳回，则的决策成功，避免了不必要的损失，企业将遭受损失。由此可见，竞标企业提供的信息的可信度对决策具有重要影响，同时要严格审核竞标企业的资质。 2.公交企业接受监管阶段。
企业竞标成功后，会对其运营服务进行考核，并通过考核结果决定对企业进行奖惩。向社会公开招标的通过竞标前所掌握的企业信息，对成功竞标的企业的能力做出预估，对其公交服务水平也会提出一个双方都同意的协定目标。待企业竞标成功后，再对其实际提供的公交服务进行综合评价和考核，并将实际评价、考核结果与协定目标做比较。如果实际服务水平高于协定目标，就会奖励公交企业，给予财政补贴或其他优惠；如果实际服务水平低于协定目标，公交企业则要付出一定的代价，受到惩罚。那么，怎样补贴公交企业即选择什么样的补贴机制，来达到企业选择较高程度的努力，就成为二者博弈的重点。它们之间的博弈关系，见图2。
图2监管阶段竞标成功的企业与之间的博弈树
假设总效用为10，括号左边的数字代表的效用，右边的数字代表企业的效用。当选择一个较好的补贴方式时，企业如果努力，给企业的补贴额度会大大增加，奖励也会提高，企业的积极性受到激发，二者的效用均达到10；企业如果不努力，提供较少的补贴给企业，它所期望的社会效益降低，而企业则会受到较大的惩罚，因此效用降低为5，企业效用降低为-2。当选择一般的补贴方式时，企业如果努力，也不会受到多少奖励，补贴额度变化不大，企业的积极性未充分调动起来，因此二者的效用均下降为5；企业如果不努力，也不会受到多大惩罚，补贴额度变化不大，效用也不会下降得太多，故二者的效用均下降为2。
由此可见，在监管阶段，的补贴方式起着关键作用，赏罚分明对企业和自身都有益，更能够激励企业努力运营公交系统。而如果没有明确的赏罚措施即科学合理的激励机制，二者效用均下降，优惠公交系统将会是低效率的，社会资源将会被浪费。因此在监督管制阶段必须建立有效的激励机制。
（二）与乘车者之间的博弈
在对公交企业进行监督和管制的同时，其财政支出也必须接受社会公众的监督。优惠公交政策毕竟关系到公众的切身利益 他们会结合自身实际向提出自己的建议，表达自己的心声，然后由来加强监督和执行力，以得到更好的服务。可见，和乘车者之间的博弈主要表现在执行力和公众参与监督的积极程度上，见图3。
执行力强执行力不强
乘车者监督不监督优惠公交系统持续运营促进加大执行力度
优惠公交可以持续，但缺乏公众参与优惠公交系统不能长期运营
图3与乘车者之间的博弈矩阵
（三）公交企业与乘车者之间的博弈
在取得公交系统的经营权后，公交企业的经营路线和范围必然扩大，初始阶段的整体服务水平会有所下降。乘车者会根据优惠公交服务水平是否能满足自身的效用以及选择公共交通需要付出的成本来决定其出行方式。乘车者需要付出的成本包括出行费用、等待和出行时间等。他们在享受优惠公交后对服务进行评价，将意见和建议反馈到和公交企业，再传导给公交企业，给予引导并提出改善建议及措施。此时公交企业必须根据乘车者的需要提高服务水平，否则长久下去将会丧失公交系统的经营权。可见，企业的努力程度影响着乘车者对其服务水平的评判和对出行方式的选择，是公交企业与乘车者之间的博弈的重要影响因素，二者之间的博弈关系，见图4。
图4公交企业与乘车者之间的博弈关系图
如果公交企业努力，能够提供优质的优惠服务，乘车者就会得到较高的满意度，选择其他交通方式的概率就减小。如果公交企业不努力，提供的公交服务一般甚至很差，不能满足乘车者的个人效用，乘车者就极有可能选择其他交通方式，付出额外成本，效用骤降。
三、基于企业努力程度的优惠公交博弈基本模型
本模型基于企业努力程度进行博弈。基本假设条件：乘车者都是理性的；公交企业提供的竞标材料真实，不存在信息不对称，已竞标成功取得经营资格；乘车者和共同追求较高的企业努力程度；需求总量达到一定程度会饱和等。
设p为研究区域的原平均公交票价；β为公交企业的努力程度；q（β）为公交的乘车者的数量，它显然与β成正相关关系。
公交的客运量体现在其服务对象方面，主要是由公众的固定需求和弹性需求决定的，固定需求指没有私人交通工具而只能选择公共交通作为其出行工具的乘车者的需求。弹性需求指有多种选择的出行者的需求。其表达式可以简化为：
公共交通乘车的单位时间价值是公交车容纳率的线性函数，即：
令乘客的平均乘车时距为r，则乘客的乘车时间价值为：
公交车发车的时间间隔为1/f，那么乘车者等待公交支付的时间价值可以表示为（其中v是与容纳率τ相关的参数）：
同优惠公交的需求一样，公交企业的成本也可分为固定成本和可变成本，当公交企业选择较高的努力程度时，它必须付出更高的设备成本、劳务成本、无形服务成本等，即可变成本增加。因此，公交企业的总成本可以表示为：
令i为公共交通运营一次所造成的外部效应成本。追求补贴额较少的情况下，社会效益最大化。将社会效益最大化的函数表示为：
u=cs+ps-if（9）
无论是否补贴公交企业，也无论采用何种补贴方式，企业总是追求自身利润最大化，其盈利水平表示为：
π=pq-c（β）+b（10）
基于企业努力程度的双重委托-代理关系，见图5。
图5基于企业努力程度的双重委托-代理关系
如图5所示，在优惠公交的委托代理关系中，委托人公交企业必然是想从代理人处取得财政补贴，从而实现自身利润最大化。但是，公交企业不能完全掌握的意图和行动，只能通过可以搜集部分信息和观测某些变量来行动，那么可以通过这些信息和变量来激励公交企业，促使公交企业做出对最有利的行动。公交企业则只需要降低运营成本提高努力程度来实现利润最大化即可。在这个过程中，公交企业面临着参与约束与激励相容约束。 所谓参与约束是指企业在竞标时以及竞标成功后与签订合同时，必须具备一定的经营资质和服务水平。该资质和服务水平的最低效用以公交行业平均利润水平为标准，公式表示为：
另外一个是激励相容约束。前面已经说过，公交企业作为委托人不能完全观测和掌握其代理人的意图和行动，公交企业要想得到最大补贴额和实现利 润最大化，只能通过的效用来实现，即只有在选择实现社会效用最大化的行动时，公交企业才有可能实现其期望的最大效用。因此，公交企业必须选择较高的努力程度β，提供高质量的服务，并且当得到的期望效用大于公交企业选择努力程度为β1达到的效用时，才会选择高努力程度β的公交企业。考虑到风险问题，该模型的激励相容约束的表达式可以表达为：
也就是说在优惠公交博弈过程中，三者的博弈需要达到的目标体现为表达式（13）中，约束条件为（ir）和（ic），（ir）限定了公交企业参与约束即参与资质和利润水平，（ic）限定了激励相容约束即公交企业与利益一致性等因素。这对招标、企业竞标都具有参考价值。
四、优惠公交政策的保障措施及建议
在、企业、乘车者之间的博弈中，各自都在追求自身利益的最大化。为了使免费公交真正带来较高的社会收益，真正服务于民，除了激励约束机制外，还有其他建议可以在保障公交优先的政策中起作用。
从角度来说，首先，应该确保公交补贴有丰厚的资金来源。财政补贴是优惠公交得以持续健康发展的根本保障，除此之外，站台和车体收入也增加了资金渠道。其次，在监管过程中应该采用科学便捷的公交服务评价和考核体系。考核过程中以评价考核为辅，以社会大众评价考核为主。应该提高现场抽查的频率，及时发现不足并予以纠正；另外在公交车或公交设施处增设评价打分系统、意见栏等，让广大乘车群众参与进来，优化服务和管理；最终将和乘车公众的考核和评价综合起来，通过诸如营运秩序、安全环境、服务意识等指标反映出来。最后，可以通过月票、ic卡、换乘优惠、特殊人群优惠、增加额外服务等优惠政策吸引人们选择公共交通，间接促进公交的优先发展。
从公交企业角度来说，首先，必须提高车辆设备的配置水平。保证公交车辆正常的出行频率和秩序；淘汰破旧车辆和设备，投入更加高档和环保的公交车辆，增加乘车者的舒适感和满意度。其次，采用先进的技术提高公交调度系统的信息化水平。可以引进gps等卫星定位系统、遥感技术等控制调度系统和日常管理系统，确保公交车辆的出行频率和准点率，灵活应对异常情况，营造良好的运营秩序；同时可以节约人力资源，减少劳务成本。最后，公交企业应该落实安全责任制度。严格要求驾驶员具有安全操作等方面的职业素质和道德素质，同时建立健全应急预案，有效解决突发事件，树立安全第一的意识。
从乘车者角度来说，要抓住机遇利用好给与的各种优惠政策，主动办理学生卡、敬老卡、月票等等。广大乘车者应该增强环保意识，深刻理解科学发展观，从大局出发，出行时尽量选择公共交通工具，既节约了社会成本，又节约了私人时间，有利于城市交通的流畅。同时，特殊人群也要结合自身的实际，选择合适的时间出行、合适的交通工具出行，以保护自己的利益。如老年人、残疾人等在选择出行的时应尽量避开交通繁忙、客流量高的时间段等等。
城市公共交通贯穿于居民生活的各个方面，也备受关注，但优惠公交的规划及补贴制度还未在我国各大中城市完全普及。公共交通优先发展需要的支持，公交企业的努力和乘车者的参与，最终三方在相互博弈过程中实现各自的利益。
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（责任编辑易民）
椅旁循证在颞下颌关节骨关节炎治疗中的应用研究_计算机理论论文 第十篇
[关键词] 颞下颌关节紊乱病； 骨关节炎； 循证治疗； 透明质酸； 氨基葡萄糖
[中图分类号] r 782.6 [文献标志码] a [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.20xx.06.015
颞下颌关节骨关节炎是颞下颌关节髁突、关节凹出现骨质吸收、增生等骨病变，同时伴2024节盘移位和滑膜炎的一类颞下颌关节紊乱疾病。WWW.meiword.COm其通常导致患者出现长期的口腔颌面部慢性疼痛、张闭口摩擦音、张口受限等症状[1]。颞下颌关节骨关节炎为
非致死性疾病，但是能够影响患者生存质量[2]。目
前，颞下颌关节骨关节炎的治疗方法较多，如全身抗炎药物治疗、咬合板治疗、理疗、关节腔内药物注射、关节镜手术及开放性的关节手术等[3]；然而，都还没有统一的治疗标准，其治疗方法仍在探索当中[4]。本研究采用椅旁循证的方法，针对1例青少年颞下颌关节骨关节炎患者，检索其当前最佳临床证据，为颞下颌关节紊乱病的治疗提供依据和参考。
1 材料和方法
1.1 临床资料
患者，女，16岁，20xx年7月3日因“右面痛伴张口受限2个月”就诊。患者2年前出现右侧颞下颌关节区张闭口弹响；2月前弹响消失，遂出现张口受限，同时伴右侧面部疼痛，张口、咀嚼时疼痛加重；1月前，曾先后接受?垫、理疗、针灸等治疗，自觉无效。患者无风湿性关节炎、颌面创伤及口腔治疗史。临床检查：面部对称；最大张口度30 mm，张口末右偏3 mm；前伸6 mm，前伸末右偏1 mm；关节区未扪及关节杂音；无肌压痛；右关节压痛明显；运动试法阳性（大张口、紧咬、推颌）；咬合关系正常；
第三磨牙未萌出。锥形束ct检查：右侧颞下颌关节前斜面增生明显，表面粗糙不平，外1/3层面显示髁突骨质硬化征象；关节前间隙增大、后间隙缩小（图
1）。诊断：右侧颞下颌关节紊乱病（关节盘不可复性前移位，骨关节炎）。
1.2 提出问题
全面了解患者临床状况后，提出以下问题：1）对于该患者，继续选择保守治疗（关节腔内药物注射）还是手术治疗？2）如果使用关节腔内药物注射，使用何种药物，注射剂量和次数如何决定？3）仅使用上腔注射还是应该加入下腔注射？4）是否需要配合其他口服药物治疗？
1.3 证据检索
1.3.1 证据检索顺序 按照循证医学证据检索顺序，首先检索相关临床指南、系统评价以及meta，然后检索设计良好的临床随机对照试验；若仍无法回答所提问题，则依次补充小样本的随机对照试验（randomized controlled trials，rct）、非随机临床对照试验、队列研究等[5]。
1.3.2 证据来源 检索clinical evidence（至20xx年
12月）、美国国家指南交换中心（national guideline
clearinghouse，ngc）（2000—20xx年12月）、cochrane图书馆（20xx年第4期）、medline（ovid，1950—20xx年12月）、中国生物医学文献 据库（china bio-logy medicine disc，cbm）（1978—20xx年12月）。
1.3.3 检索策略 采用主题词和自由词相结合的检索策略，英文检索主题词包括：temporomandibular disorders、temporomandibular joint、hyaluronate， in-jections、administration， oral。中文检索主题词包括：颞下颌关节、颞下颌关节障碍、透明质酸钠、注射、投药、口服。
1.3.4 文献纳入 按1.3.1的顺序逐步纳入文献，选择包含有该患者相应特征的与颞下颌关节紊乱病手术和保守治疗方法相关的证据，以解决以上临床问题。
1.4 证据质量评价
证据的质量评价遵照牛津循证医学中心20xx年的证据标准进行[6]，主要采用ⅰ级证据。首选临床指
南、系统评价及临床随机对照试验，若高级别证据缺乏，则逐级纳入较低等级证据。
2 结果
2.1 文献检索、纳入及证据质量评价的结果
通过检索，共获取文献104篇，具体结果见表1。最终纳入文献5篇，其中1篇为临床指南[7]，3篇为系统评价[8-10]，1篇为rct[11]。 2.2 研究结果
2.2.1 对于该患者，继续选择保守治疗还是手术治
疗 目前，在颞下颌关节紊乱病的治疗方面，多采取以保守治疗为主、循序渐进的治疗方案。然而该患者在前期的保守治疗过程中（?垫、理疗、针灸）并无好转，因而，是否继续采取保守治疗（关节腔内药
物注射）还是采取更高级别的手术治疗是目前亟待
解决的问题。美国儿童牙医学会20xx年的指南[7]指
出，对于有颞下颌关节紊乱病症状的儿童和青少年，应该采取可逆性的治疗（保守治疗），而对于不可逆性的治疗（手术治疗），由于当前证据不足，应当尽量避免。
2.2.2 如果使用关节腔内药物注射，使用何种药物，注射剂量和次数如何决定 从20世纪40年代起，糖皮质激素关节腔内注射就被用于颞下颌关节紊乱病的治疗；到20世纪80年代，透明质酸钠首次被报道用于颞下颌关节并逐步替代了糖皮质激素；近年来，又有大量研究引入其他药物进行颞下颌关节紊乱病的治疗。
来自shi等[8]的系统评价纳入了7篇采用透明质酸钠关节腔内注射治疗颞下颌关节紊乱病的临床随机对照试验，证据级别为ia级。其结果显示，透明质酸钠关节腔内注射同安慰剂相比在短期内（1个月）并
不能够改善患者的症状[rr=1.24，95%ci（0.72，2.14）]和临床体征[rr=1.69，95%ci（0.80，3.57）]；然而，在改善患者长期（3个月）临床体征上较安慰剂有效[rr=1.71，95%ci（1.05，2.77）]。透明质酸钠同糖皮
质激素相比，在改善症状[rr=0.99，95%ci（0.84，
1.17）]、临床体征[rr=0.91，95%ci（0.66，1.25）]和关节疼痛[rr=0.95，95%ci（0.55，1.65）]上均无统计学差异。以上结果提示，透明质酸钠与糖皮质激素有相似疗效，并在长期疗效上优于安慰剂。同时，该系统评价建议使用大分子量的透明质酸钠1 ml，每周1次，4周为一疗程。
2.2.3 仅使用上腔注射还是应该加入下腔注射 li等[9]通过系统评价和meta的方法评价了下腔注射/双腔注射同单纯上腔注射相比较的有效性和安全性。该系统评价纳入了4个临床随机对照试验，共涉及349例患者，证据级别为ⅰa级。其结果显示，下腔注射/双腔注射相比于单纯上腔注射能够平均提高患者最大张口度约2.88 mm[md=2.88，95%ci（1.40，4.36）]，
同时可降低患者关节疼痛[md=-9.01，95%ci（-14.42，-3.60）]；在不良事件的发生上，两种注射方法没有差异。以上结果显示，使用关节下腔注射/双腔注射较单纯上腔注射能够取得更好的注射效果。
2.2.4 是否需要配合其他口服药物治疗 mujakpe-ruo等[10]的系统评价纳入了11篇采用口服镇痛药物治疗颞下颌关节紊乱病的临床随机对照试验，涉及496例患者，证据级别为ⅰa级。其结果显示，目前并无充足的证据支持临床使用口服镇痛药物治疗颞下颌关节紊乱病。
thie等[11]通过临床随机对照试验的方法纳入了39
例退行性关节炎的患者，以比较硫酸氨基葡萄糖与布洛芬在控制该类疾病患者关节疼痛中的疗效，其证据级别为ⅰb级。研究有21例患者接受硫酸氨基葡萄糖的治疗（500 mg，每8 h口服1次），18例患者接受了布洛芬治疗（400 mg，每8 h口服1次）。在观察3个月后，硫酸氨基葡萄糖组患者的疼痛降低明显好于布洛芬组（p=0.017），但张 口度增加值之间无明显统计学差异（p=0.521）。
2.3 应用证据
本例中患者16岁，颞下颌关节紊乱病（关节盘不
可复性前移位，骨关节炎）诊断明确。根据所能够获
得的临床证据，结合患者和医院的实际情况，在同患者及家属沟通和交流后，为其制定了个性化的治疗措施，即在其他保守治疗均失败的情况下选择关节上下腔内药物注射及口服氨基葡萄糖类药物保守治疗。
选择右关节上下腔内注射透明质酸钠（施沛特，山东正大福瑞达制药有限责任公司），上腔注射
0.5 ml，下腔注射0.5 ml，每周1次，连续4周；同时口服盐酸氨基葡萄糖片（步迈新，四川新斯顿制药有限责任公司，每片0.24 g），每日3次，每次2片，连续服用3个月。4次注射后，患者张口度恢复至45 mm，张口末右偏2 mm，右关节出现弹响，仍有压痛，但较前减轻，运动试法阳性（大张口），此时右颞下颌关节盘不可复性前移位已经转变为关节盘可复性前移位。
嘱患者进行张口训练，坚持口服盐酸氨基葡萄糖片，定期随访。
2.4 疗效评价
6个月后，患者的临床症状、体征及锥形束ct均有明显改善。患者最大张口度为47 mm，张口末无偏斜；前伸8 mm，前伸末无偏斜；右关节区仍可扪及弹响；无肌压痛；无关节压痛；运动试法阴性。锥形束ct检查示：右侧颞下颌关节前斜面增生已明显消失，髁突骨质硬化不明显，表面光滑；关节前后
间隙均匀，髁突位置居中（图2）。嘱患者注意保护颞
下颌关节，勿食过硬食物，双侧咀嚼，坚持张口训练，不适时再就诊。
3 讨论
颞下颌关节骨关节炎是口腔门诊较为常见的一种疾病，其导致患者颌面不适，包括长时间的口面痛、张口困难、咀嚼无力，严重影响患者生活质量。同时，其治疗困难，很难得到完全康复，是目前颞下颌关节紊乱病治疗中的一个难题[12]。目前2024该类
疾病的治疗方案不一。为寻找一种较为有效的治疗方法，专家付出了大量的努力。循证医学是一门以临床实践为基础的科学，它注重当今世界生产的临床证据，提倡将临床证据应用到个体患者的治疗当中。循证医学将目前最好的研究证据，临床医生的技能与经验，患者的期望与价值观三者完美结合[5]。将循证医学的思想运用到颞下颌关节骨关节炎个体患者的治疗当中不失为一种较好的决策途径。 本文使用椅旁循证的方法，对临床诊断明确然而治疗棘手的个体患者，按照循证医学的方法和步骤，将临床证据运用到临床决策中，为1例颞下颌关节骨关节炎的患者选择了关节上下腔注射透明质酸钠以及口服盐酸氨基葡萄糖的治疗方案，经过长期的观察，最后确实取得了较好的疗效。在颞下颌关节症状和体征方面，张口度明显增加，关节疼痛显著好转。锥形束ct复查发现，患侧髁突骨质出现了明显的修复征象，而这样的表现在以往关节病的治疗中实属罕见。m?ystad等[13]曾对关节腔内注射透明质酸钠或糖皮质激素的颞下颌关节骨关节炎的患者进行了2年的观察，结果显示，在注射了药物后患者均无明显的关节骨质继续破坏的征象，但是，也未观察到有明显的关节骨质好转或修复的征象。而本例患者在治疗开始后半年行锥形束ct检查即已观察到明显的影像学变化，足见通过循证医学方法选择的治疗方案的正确性。
透明质酸是一种广泛存在于人体内的大分子黏多糖，具有较好的黏弹性，在关节腔内可起到润滑关节面，改善滑液状态及修复关节内炎症，稳定关节内环境的作用[14]。透明质酸钠用于颞下颌关节疾
病的治疗已近30年，其治疗效果得到多篇系统评价的确认[8]。氨基葡萄糖也是人体自身的一种物质，以
蛋白质多糖的形式参与形成人体软骨的支架。此外，氨基葡萄糖能抵抗软骨分解、促进软骨生长和蛋白多糖合成，降低炎性物质的分泌，从而缓解骨关节炎患者的疼痛和运动障碍。动物实验揭示氨基葡萄糖能够明显促进大鼠软骨细胞增殖，缓解骨关节炎对骨质的破坏[15]。虽然氨基葡萄糖类药物用于颞下
颌关节骨关节炎的治疗鲜有报道，但是，其被用于全身大关节骨关节炎的治疗已有多年历史，并且，其治疗效果也得到了cochrane系统评价的确认[16]。颞下
颌关节骨关节炎具有与全身大关节骨关节炎类似的病理改变，其治疗方式亦类似，均是以缓解骨关节炎症状、促进关节内环境的恢复、促进软骨的生长为目的。综上，本例患者也证明使用 关节上下腔透明质酸钠注射结合口服氨基葡萄糖药物治疗颞下颌关节骨关节炎是有效的。
由本例可见，循证医学的方法在临床的具体实践中能够帮助临床医生根据当前的临床具体情况，选择最有利于患者的治疗，从而达到较好的治疗效果。在满足最好的临床证据、医生的经验及技能、患者的价值观的前提下实施的医疗措施，才是符合现代生理—心理—社会医学模式的医疗措施。使用关节上下腔透明质酸钠注射结合口服氨基葡萄糖药物治疗颞下颌关节骨关节炎是有效的。
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